Da Silva de Carballo, L. Especialista en Odontopediatría, Especialista en Ortodoncia, Profesora Titular Cátedra de Odontología Pediátrica, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
Casbarro Romy. Magister Scientiarum en Medicina Bucal. Profesora asistente de la Cátedra de Clínica Estomatológica. Universidad Central de Venezuela
IMPÉTIGO PERIBUCAL EN NIÑOS. REPORTE DE UN CASO
RESUMEN
El Impétigo es una infección bacteriana cutánea altamente contagiosa que se presenta más comúnmente en niños de 2-5 años de edad y afecta en general la piel de la cara con preferencia por las zonas peri-nasal y peri-oral. En países latinoamericanos es conocido coloquialmente con el nombre de "brasa". Se clasifica en impétigo ampolloso e impétigo no ampolloso. Esta enfermedad se inicia con un eritema que evoluciona a una erupción pustulosa aguda, en la cual el Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente, aunque puede deberse también a Stretptocuccus pyogenes. En el curso de 1 a 3 días, se extiende en forma de erupción con ampollas de color miel, llenas de líquido seroso o sero-purulento, que luego se rompen formando costras de color amarillo o marrón claro. Su tratamiento consiste en el empleo de antibióticos tópicos como mupirocina y ácido fusídico, los antibióticos orales se deben considerar para los pacientes con enfermedad extensa. La Penicilina administrada por vía oral no siempre es eficaz, A continuación se reporta un caso clínico, que trata acerca de un infante del género masculino, de 7 años de edad, que asiste al servicio de ortodoncia interceptiva de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, con lesiones clínicamente compatibles con impétigo en ambas comisuras labiales. Se refirió al servicio de Clínica Estomatológica de la UCV; el diagnóstico presuntivo se basó en la epidemiología y el aspecto clínico de las lesiones, que exhibían un aspecto vesiculo-pustuloso, acompañado de eritema y costras amarillentas.
Palabras claves: Impétigo, impétigo ampolloso, impétigo no ampolloso, infección bacteriana
ORAL IMPETIGO IN CHILDREN: A CASE REPORT
ABSTRACT:
Impetigo is a highly contagious skin infection that mainly affects infants and children. Impetigo usually appears as red sores on the face, especially around a child's nose and mouth. In Latin American countries is known colloquially as the "brasa".The sores burst and develop honey-colored crusts. Impetigo may clear on its own in two to three weeks, but antibiotics can shorten the course of the disease and help prevent the spread to others. Impetigo is divided in two main clinical forms: bullous or non bullous. This contagious superficial skin infection is generally caused by one of two bacteria: Staphylococcus aureus or Streptococcus pyogenes. Impetigo can usually be treated with topic antibiotics (Mupirocin), oral Penicillin is not always effective because of the increased resistance rates. Once topic antibiotic treatment begins, healing should start within a few days. In this article we make a case report, regardless a scholar 7 years old male patient of the pediatric service of the Dentist Faculty at Universidad Central de Venezuela, that showed clinical signs of non bullous impetigo, in both angles of the mouth perioral skin. Patient was referred to the Oral Medicine Service. Presumptive Diagnoses of perioral non bullous Impetigo was based in clinical evidences that exhibited vesicles and pustules at the beginning of the disease, over a rash-liked area of the affected skin, that transformed gradually in honey-colored crusts.
El impétigo es una infección bacteriana, altamente contagiosa y representa la infección cutánea más frecuente en pediatría. Los términos: pioderma, piodermitis, e impétigo contagioso, se utilizan a veces como sinónimos de impétigo; en la fase inicial es una pequeña lesión vesículo-pustulosa de base eritematosa, que gradualmente evoluciona dando lugar a costras amarillentas (color miel).1,2
Con respecto a la epidemiología, el impétigo normalmente se transmite a través del contacto directo. Predomina en preescolares, su máxima incidencia ocurre entre los 2-5 años de edad, superior en los varones en una relación de 5:1 con respecto al género femenino. Es más frecuente en poblaciones que sufren hacinamiento, pertenecientes a estratos socio-económicos bajos.
La incidencia es mayor en los meses de verano, en climas cálidos y húmedos y en niños con higiene personal deficiente, donde las lesiones suelen erosionarse extendiendo las bacterias a otras partes de la cara, las extremidades y el tronco. Se disemina rápidamente en lugares cerrados como guarderías y preescolares, también se describe la transmisión a través de artículos de aseo personal, juguetes etc. El bajo nivel socio-económico, los traumatismos, en niños que reciben diálisis, los estados de inmunosupresión como diabetes, linfomas, VIH, uso de medicamentos supresores) dermatosis previas pruriginosas (eczemas, escabiosis, pediculosis) son factores predisponentes. Los adultos suelen desarrollar impétigo por el contacto cercano y directo con niños infectados. 3,4,5,6,7,8,9,10
Puede clasificarse como impétigo primario (invasión bacteriana directa de la piel previamente normal) o impétigo secundario (infección en los sitios de trauma menor en la piel, tales como abrasiones, traumatismos leves y picaduras de insectos, o condiciones subyacentes tales como eczema). Asimismo la literatura suele clasificar el Impétigo según su presentación clínica en:
Impétigo no ampolloso o no-bulloso
Este tipo de impétigo es el más frecuente (70% de los casos), la lesión inicial es una pequeña vesiculo-pústula de 1-2 mm de diámetro con base eritematosa, evolucionan con rapidez de vesículas o pequeñas ampollas hasta pústulas, se rompe rápidamente, dando lugar a la formación de costras con un característico color miel (melicéricas), que suelen ser gruesas especialmente en cara y extremidades, similares a las picaduras de insectos. Ocurren en áreas expuestas como la cara, las fosas nasales y las extremidades. Las lesiones pueden causar picazón y se extienden rápidamente como resultado de la inoculación directa.14,12
Fig. 1
Presentación clínica del Impétigo 13. Se observan múltiples lesiones vesiculares, peribucales, agrupadas en forma de racimo en comisura derecha, con el característico color miel de las lesiones que han evolucionado a costra. Impétigo ampolloso o bulloso
El Impétigo ampolloso afecta comúnmente a recién nacidos y lactantes, pero también podemos encontrarlo en niños mayores y adultos. Esta forma de impétigo es causada sólo por las bacterias del género Staphylococcus Aureus. Las vesículas iniciales no se rompen tan rápidamente y se trasforman en ampollas, que contienen un líquido de color amarillo claro. Las ampollas son delicadas, fláccidas y sin eritema periférico, con frecuencia se rompen y dejan la piel roja, cruda, con un borde irregular (costra fina). Una corteza oscura comúnmente se desarrollará durante las etapas finales de la enfermedad, de color marrón. 14
Los sitios de predilección son la cara, el cuello y el perineo y región periumbilical, sin embargo, estar presentes en cualquier parte del cuerpo 14. En los bebés, lesiones extensas pueden estar asociadas con fiebre, malestar y diarrea.15
En raras ocasiones (< 10%) el impétigo (especialmente el no ampolloso) produce dolor, fiebre o compromiso del estado general, infecciones como celulitis, linfangitis o linfadenitis) son excepcionales. 1,7, 16
El diagnóstico de impétigo se basa en criterios clínicos, dado que muchas de estas infecciones presentan características patognomónicas. Los traumas menores en la piel como rasguños o picaduras de insectos, son importantes factores de riesgo, que pueden desencadenar la condición, 14 teniendo presente que la infección secundaria de las lesiones puede ocurrir, a través de la inoculación directa.1,14,17 También podemos basarnos en la epidemiología, resaltando las características de la lesión elemental vesiculo-pustulosa, el eritema y las costras amarillentas, dependiendo de la forma clínica.
En caso de realizar un cultivo sólo se realiza en lesiones recurrentes, están indicados para decidir si las cremas antibacterianas tópicas son suficientes o si será necesario combinar una terapia antibiótica por vía oral.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
Hay una amplia gama de diagnósticos diferenciales con formación de ampollas en la infancia, dentro de estos se encuentran:
Herpes labial recurrente:
Es una enfermedad infecciosa de origen viral, que se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas formadas por pequeñas vesículas agrupadas en racimo y rodeadas de un halo eritematoso. Es causada por el virus herpes simplex, o virus herpes hominis, de tipo I (VHS-1) que afecta cara, labios, boca y parte superior del cuerpo; o tipo II (VHS-2) que se presenta más frecuentemente en genitales y parte inferior del cuerpo.
Los brotes recurrentes de la enfermedad herpética se desencadenan ante la exposición excesiva a la luz solar, stress extremo, cambios hormonales (adolescencia, menarquia, pubertad, endocrinopatías), clima extremadamente frío o estados inmunosupresivos. Estos brotes sucesivos se caracterizan por la presencia de grupos de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa localizada unilateralmente en el territorio de los nervios craneales, con tropismo especial por la piel periférica a los orificios anatómicos naturales. Previa a la aparición de vesículas, el paciente pasa por un período prodrómico en donde manifiesta sensación pruriginosa en la zona donde van a brotar las vesículas. Se puede distinguir del impétigo por la identificación de los síntomas prodrómicos y por la recurrencia manifestada por el paciente durante la anamnesis. Las costras residuales producto de la cicatrización de las lesiones herpéticas, a diferencia del impétigo, son sero-hemáticas, de color pardo oscuro o negro. 18,19
Infecciones micóticas
La queilitis angular causada por candidiasis, puede tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial de impétigo, ya que se presenta como fisuras erosivas bilaterales en las comisuras labiales, que pueden llegar a cicatrizar en forma de costras. 29
Dermatitis por contacto
Las lesiones iniciales tienen de 1-2 mm de diámetro y se manifiestan como micro-pápulas sobre una placa eritematosa, estas pápulas aumentan en número por la confluencia de lesiones satélite que inicialmente pueden haberse presentado en forma de vesículas y/o pústulas. Se ha descrito también como una erupción cutánea producida por un agente alérgico o antígeno sensibilizante con el que se ha tenido previa exposición.
Desde que se comenzaron a usar diversos materiales en odontología siempre se han investigado sus propiedades físicas y químicas, así como su biocompatibilidad, muchos de ellos se han seguido utilizando por haber sido inocuos para el ser humano durante la aplicación de pruebas iniciales y aparentemente por mucho tiempo después, pero con el uso continuó, se han reportado casos en la literatura de alergia o reacción de hipersensibilidad ante algunos componentes de estos materiales tanto para el odontólogo, 21,22 como para el paciente. 23
Con frecuencia se hacen sinónimos con dermatitis por contacto y eccema por contacto, puesto que la mayoría de estas reacciones tienen una presentación clínica eccematosa. Sin embargo, la dermatitis alérgica por contacto, puede adoptar otros patrones clínicos, como urticariforme, liquenoide, eritema exudativo multiforme. 24 Debe distinguirse esta entidad del impétigo, ya que durante la anamnesis seguramente se encontrarán evidencias de haber tenido contacto con materiales o probables agentes desencadenantes de la reacción alérgica.
Quemaduras térmicas o quimicas de segundo grado
Las quemaduras periorales pueden ocurrir por agentes térmicos y químicos, pudiendo resultar en una contractura del tejido facial durante el proceso de cicatrización, produciendo un acceso oral limitado, un compromiso estético y otros problemas relacionados a la función. La quemadura es una herida tridimensional, sus aspectos histopatológicos varían enormemente; como consecuencia va a existir la destrucción de los tejidos. 25
Las áreas bucales más afectadas son las comisuras, seguidas por el labio superior o inferior. También se puede afectar el surco vestibular anterior, lengua y mucosa. 33
PRONOSTICO
El pronóstico es bueno, entre las 24-48 horas de iniciar tratamiento las lesiones desaparecen. El pronóstico empeora si las lesiones se hacen muy extensas en el resto de la piel y si no se logran controlar los hábitos y condiciones de higiene del paciente. Normalmente se resuelve sin secuelas en un plazo aproximado de 1-2 semanas, la lesión presentan una taza de recidiva alta en niños. 26
La Glomerulonefritis postestreptocóccica aguda es una complicación grave que afecta a entre el 1-5 % por ciento de los pacientes con impétigo no ampollar.8,27 Otras posibles complicaciones, aunque raras, incluyen sepsis, osteomielitis, artritis, endocarditis, neumonía, celulitis, linfangitis o linfadenitis, psoriasis guttata, síndrome de shock tóxico y síndrome de piel escaldada por estafilococos.
TRATAMIENTO
En los pacientes con impétigo, suele indicarse el cuidado local de la herida junto con la terapia antibiótica, con un solo agente tópico o una combinación de agentes sistémicos y tópicos, así como desinfectantes. Los objetivos son aliviar las molestias y evitar la propagación de la infección, así como su recurrencia. 28
Se recomienda la eliminación no traumática de las costras con jabón antibacterial, pero la eficacia de esta terapia es controversial para algunos autores.38,29,30,31,32,33 El uso de antimicrobianos tópicos es el tratamiento adecuado para las lesiones de impétigo no ampollar en los que se destaca el uso de Mupirocin tópico (Bactroban) o ácido fusídico, porque son eficaces y bien tolerados, aplicado en las zonas afectadas de 2 a 3 veces al día durante 7 a 10 días.3,41,43 En la revisión de la Base de Datos Cochrane, los autores informan falta de datos sobre la eficacia de los antisépticos tópicos. Por otro lado su uso es recomendable, ya que no parecen aumentar la resistencia bacteriana. 34
Los antibióticos tópicos tienen la ventaja de ser aplicados sólo donde sea necesario, lo que minimiza los efectos secundarios sistémicos. Sin embargo, algunos antibióticos tópicos pueden producir sensibilización de la piel en personas susceptibles. Los patrones de resistencia a los antibióticos cambian y deben ser tomados en cuenta en la elección de la terapia. 35
Los antibióticos por vía oral tienen una amplia utilidad en el impétigo ampollar. El agente elegido debe ofrecer cobertura tanto contra Staphylococcus aureus como contra Streptococcus pyogenes. Esta forma de la enfermedad se manifiesta más comúnmente como foliculitis o abscesos, en lugar de la erupción vesículo-ampollar de la forma bulosa, por lo tanto, loa antibióticos beta-lactámicos iguen siendo la elección apropiada. 36,39 Los antibióticos orales se deben considerar para los pacientes con impétigo que tienen una enfermedad más extensa y asociada con síntomas sistémicos.
La falta de tratamiento puede dar lugar a complicaciones, como neumonía, artritis séptica, glomerulonefritis y osteomilelitis.21
REPORTE DE CASO
Se trata de paciente pediátrico masculino de 8 años y 9 meses, natural y procedente de Caracas, quien se encuentra en tratamiento de ortodoncia interceptiva del Postgrado de Odontopediatría de la Universidad Central de Venezuela.
Al indagar con la madre sobre los antecedentes médicos, la misma refirió que se trató de una segunda gesta, haber tenido un embarazo controlado, sin complicaciones, parto a término y realizado por cesárea. El paciente no presentó problemas neonatales y aparentemente es un niño sano quien tiene sus vacunas al día. Ha presentado reacciones alérgicas, pero se desconoce el motivo de las mismas.
El paciente ha recibido tratamiento odontológico desde los 5 años de edad, presentando riesgo de caries moderado.
Al examen clínico extraoral se observó: forma de la cara ovalada, en reposo se observa un rostro simétrico, el ancho nasal no corresponde con la distancia entre los cantos internos oculares. Las orejas presentan inserción normal con respecto al plano bipupilar. Al evaluar el balance el tercio inferior es mayor con respecto a los otros. (Fig.2 A)
Se observó una lesión de bordes eritematosos y de aproximadamente de 0.9 mm, de color amarillento a marrón claro, ubicada a nivel de cada comisura labial, ganglios sublinguales palpables. (Fig. 2 B)
Fig. 2
A Fotografía extraoral, de frente, B lesión vesicular a nivel de las comisuras. Tomada del Postgrado de Odontopeditria. UCV. Fig. 3
Fotografías intraorales. Tomado del Postgrado de Odontología Infantil UCV.
Según las características clínicas observadas en el paciente, se concluye que la lesión presente a nivel de las comisuras es sugerente de impétigo. El diagnostico se basa principalmente en la apariencia de la lesión cutánea.
Por presentarse la infección de forma leve y localizada, se indica ungüento antibacteriano (Bacitromicina), aplicando una película fina 2-3 veces al día, durante 7 días. Se indicaron medidas generales de higiene, a fin de reducir el riesgo de infección secundaria.
Las lesiones deben mantenerse limpias, se indicó lavar con agua y jabón y eliminar las secreciones y costras. Se indicó no compartir toallas, prendas de vestir ni productos de aseo personal, evitar tocarse las ampollas que están supurando, lavar sin frotar la piel varias veces al día con jabón antibacteriano y luego lavarse las manos minuciosamente. Es importante tomar medidas para evitar la posible diseminación.
Se realizaron controles sucesivos, la lesión desapareció de las comisuras a la semana siguiente, pero evidencio un nuevo episodio del impétigo activo a los 8 meses, lo que amerito instaurar de nuevo la terapia antes implementada, desapareciendo la lesión a la semana.
Fig. 4
Fotos extraorales donde se evidencia remisión de las lesiones. DISCUSIÓN
A menudo el Odontopediatría, es el primero en detectar las lesiones cutáneas. En el caso reportado, fue el odontopediatra el primero en detectar la lesión y a través de un equipo multidisplinario realizar el diagnóstico y planificar el tratamiento.
El impétigo es una infección bacteriana que se ven en todos los grupos de edad, pero es más común en niños de edad preescolar. Su diagnóstico y tratamiento se realiza fundamentalmente en base a criterios clínicos,37 está relacionada a varios factores de riesgo, incluyendo la falta de higiene y el hacinamiento. La ocurrencia es mayor en ambientes cálidos y húmedos.38
Comparando las características clínicas con otros estudios realizados se determinó que en el transcurso de 1 a 3 días la lesión, se extiende en forma de erupción con ampollas de color miel, llenas de agua o pus; que se rompen formando costras de color amarillo y marrón claro. Su tratamiento consiste en el empleo de antibióticos tópicos y sistémicos y desaparece en forma rápida sin dejar rastros de ella.
El impétigo se ha considerado un problemas de salud pública en los países en vías de desarrollo, 39,41,42 sin embargo ha habido pocos avances en su control a escala global.42,43,44 Aunque a menudo se considera como una enfermedad benigna, puede conducir a enfermedades más graves, como la celulitis, absceso y a través de la diseminación local, bacteriemia y sepsis tras la invasión hematógena, así como las secuelas no supurativas, glomerulonefritis post- estreptocócica aguda y posiblemente la fiebre reumática aguda.45 Las mayores tasas de incidencia de la enfermedad invasiva, se han descrito en los países tropicales en desarrollo y el impétigo se ha identificado como un portal de entrada importante. 46,47
Dada la carga clínica y económica, y la gran cantidad de casos en los países tropicales en desarrollo, se han renovado el interés para una iniciativa mundial organizada para controlar esta enfermedad. 52
CONCLUSIÓN
El impétigo es una infección bacteriana altamente contagiosa y frecuente en niños, el reconocimiento precoz, la instauración oportuna de la terapia adecuada, y el uso de antimicrobianos de forma juiciosa optimiza los resultados.
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