Nancy Simoes Andrade. Odontólogo, Universidad Central de Venezuela

INTRODUCCIÓN

La Respiración es un proceso fisiológico indispensable para la vida de los organismos aeróbicos y puede definirse como la "Absorción de Oxígeno y eliminación de anhídrido Carbónico de la Atmósfera y de las células del organismo, respectivamente"(1). En los seres humanos durante el proceso respiratorio normal el aire que atraviesa las estructuras respiratorias lo hace a través de dos zonas: La zona de conducción constituida por la Boca, Nariz, Faringe, Laringe, Tráquea, Bronquios principales y los Bronquiolos terminales, estas estructuras son las encargadas de llevar el aire que se introduce en el sistema hasta la zona respiratoria propiamente dicha, ubicada en los pulmones donde se lleva a cabo el intercambio de gases y la consecuente entrada del oxígeno al torrente circulatorio. (2)

La respiración normal involucra la utilización adecuada del tracto nasal y nasofaríngeo. En situaciones de normalidad los seres humanos respiramos fundamentalmente por la nariz, aunque se considera fisiológico respirar parcialmente por la boca en situaciones específicas por cortos periodos de tiempo. En determinadas circunstancias pueden existir alteraciones que llegan a producir una obstrucción del paso de aire a nivel nasofaríngeo.(2)

Entre las causas más frecuentes de obstrucción respiratoria nasal están la hipertrofia de las amígdalas palatinas y las adenoides en un 39% de los casos, seguida de la rinitis alérgica en 34%, la desviación del tabique nasal 19%, la hipertrofia idiopática de los cornetes 12% y rinitis vasomotora 8%.(3) Así mismo existen alteraciones de las características esqueléticas de las vías aéreas superiores que pueden disminuir u obstruir el paso de aire tales como: atresia nasal, el crecimiento mandibular, la displasia de la base craneal y la disostosis craneal.(2)

Ante una Obstrucción nasofaríngea parcial o total, automáticamente y como medida de defensa el aire comienza a ser respirado por la boca llegando a los pulmones por una vía mecánicamente más corta y fácil, produciéndose una disfunción del sistema respiratorio llamada Respiración Bucal.(2)


OBJETIVO

Este trabajo tiene como objetivo recopilar los parámetros necesarios que se deben examinar en la consulta odontológica para realizar el diagnóstico presuntivo de Respiración Bucal a los pacientes que la padezcan; así como también se desarrollará lo concerniente al tratamiento a aplicar por el Odontólogo en estos casos como parte de un tratamiento multidisciplinario que incluye al otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo entre otros.


RESPIRACIÓN BUCAL

Se define como "la aspiración y espiración de aire, sobre todo por la boca, que se observa más comúnmente en la obstrucción y congestión de los pasajes nasales"(1).La Respiración Bucal también puede mantenerse aún después de haberse realizado el tratamiento necesario para eliminar la obstrucción nasofaríngea que la ha producido y las vías aéreas superiores se encuentren permeables, en este caso el individuo respira por la boca por hábito. Un hábito "Es la costumbre o practica adquirida por la repetición frecuente del mismo acto. A cada repetición se hace menos consciente y si es repetido muy a menudo será relegado a una acción del todo inconsciente."(2)


TIPOS DE RESPIRADORES BUCALES

Se pueden dividir en tres grupos según el factor etiológico:

1. Los Respiradores Bucales por Obstrucción de las vías aéreas nasofaríngeas, los cuales presentan alteraciones a nivel de las narinas, desviaciones septales, masas intranasales, hipertrofia de cornetes, secreciones nasales abundantes, hipertrofia de adenoides, atresia o estenosis de coanas, hipertrofia severa de amígdalas, rinitis alérgica, procesos inflamatorios (infecciones), tumores, pólipos, entre otros.
   
   
2. Los Respiradores Bucales por Mal Hábito Respiratorio , los cuales son pacientes que en algún momento tuvieron algún factor obstructivo presente, que condicionaron este tipo de respiración, y que el paciente la mantuvo a través del tiempo a pesar de haber desaparecido la causa obstructiva inicial.
   
   
3. Los Respiradores Bucales por alteraciones posturales, son pacientes que presentan Hiperlaxitud Ligamentosa, lo que les confiere una gran capacidad de flexionar sus articulaciones frecuentemente tienen problemas de pie plano, pueden tener alteraciones en la posición de la columna y rodillas y la mandíbula inferior tiende a caer y el paciente abre la boca, esto último puede favorecer una respiración bucal. (3)

Falsos respiradores bucales

Los Falsos Respiradores Bucales son pacientes que tienen la boca abierta; pero respiran por la nariz, algunos tienen interposición lingual entre las arcadas dentarias, y en otros casos se aprecia la boca abierta con la lengua apoyada sobre el paladar duro, en ambos casos son niños que tienen la boca entreabierta; respirar por la boca ya que está obstruida la respiración por la boca. (4)


PREVALENCIA DE RESPIRACIÓN BUCAL

• Según un estudio realizado entre el periodo 1996-2001 en el estado Nueva Esparta, Venezuela, a 389 niños la prevalencia de problemas de insuficiencia respiratoria fue del 63%. (5)
  
  
• Otro estudio realizado en una población rural de España en el año 2009 a 1.220 niños en edades entre 6 y 12 años, la prevalencia de respiración bucal fue del 37,20 %(6)
  
  
• En 2006 un estudio realizado en Barcelona, Venezuela, en un servicio odontológico a 51 niños en edades entre 5 y 10 años se observó una prevalencia de respiración bucal del 30,95%(7)
  
  
• En 2013 un estudio realizado en el estado Miranda, Venezuela, a 53 niños en edades comprendidas de 6 a 7 años se observó una prevalencia de Respiración Bucal del 24,5 % (8)

RELACIÓN ENTRE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Y LA MORFOLOGÍA DENTOFACIAL

El efecto de la función respiratoria en la morfología dentofacial, ha constituido un tema polémico y controversial en el campo de la ortodoncia, como lo cita Canut. Menciona que han sido formuladas varias hipótesis con relación a este tema, y que ha agrupado en cuatro apartados:

1. El primer grupo se encuentran entre los que postulan la presencia de una relación entre la respiración oral y la morfología facial. La respiración oral altera la corriente de aire y las presiones a través de las cavidades nasales y orales causando un desequilibrio en el desarrollo de estas estructuras, que es lo que se conoce como "Teoría del Excavamiento", propuesta por Bloch en 1888, el cual considera que el aumento de la presión intraoral impide el descenso del paladar con el crecimiento.
   
   
2. El segundo grupo sostiene que la respiración oral altera el equilibrio muscular ejercido por la lengua, mejillas y labios sobre el arco maxilar. Piensa que el respirador al mantener la boca entre abierta, provoca que la lengua adopte una posición más baja y adelantada quedando situada en el tercio inferior del arco mandibular, teoría que se conoce como "Teoría de la compensación", propuesta por Tomes en 1872 y apoyada por Angle, Moyers y Wooside.
   
   
3. El tercer grupo sostiene que la respiración oral es consecuencia de la inflamación crónica de la nasofaringe que obstruye el paso de aire por la nariz: el factor inflamatorio sería responsable de la deformidad maxilar. Esta infrautilización de la nariz condicionaría una involución de las estructuras orales, que se reflejan en la boca, esta hipótesis fue denominada "Teoría de la atrofia por la falta de uso". Bimler basado en dicha teoría describió el síndrome de la microrrinodisplasia.
   
   
4. El último grupo niega que pueda existir relación determinante entre la morfología dental y el modo de respirar.

Otra teoría interesante, fue la propuesta por Solow y Kreiborg con su hipótesis "del estiramiento de los tejidos blandos". Que describen una cadena de factores como son: obstrucción de las vías aéreas a nivel nasofaríngeo, cambios a nivel neuromuscular, cambios posturales con hiperextensión de la cabeza y estiramiento de los tejidos blandos consecuencia de este cambio postural. Estiramiento que produce fuerzas diferenciales y a su vez cambios a nivel del esqueleto facial, aumentando la obstrucción de las vías aéreas.

No es posible negar la existencia de una relación entre la respiración y la morfología dentofacial, aunque tampoco se puede mantener que la respiración oral es el principal factor etiológico responsable de las anomalías dento faciales que acompañan a las facies adenoideas, ya que este respaldo no está comprobado científicamente. Por lo tanto es difícil predecir que un determinado tipo de respiración vaya a provocar una determinada alteración morfológica, aunque indudablemente potenciara la anomalía si el patrón morfogénico es sensible a la misma tendencia de desarrollo (3)


CARACTERÍSTICAS DEL RESPIRADOR BUCAL CRÓNICO

Numerosos autores han tratado de describir las características clínicas que distinguen a los pacientes con insuficiencia respiratoria nasal y presentan respiración bucal. Dentro de ellas tenemos características extrabucales, intrabucales, funcionales, posturales y radiográficas.

Características faciales
Presentan rasgos faciales típicos de la facies adenoidea, cara estrecha y larga, boca entreabierta en estado relajado, nariz pequeña y respingada con narinas pequeñas poco desarrolladas, labio superior corto e incompetente junto con un labio inferior grueso y evertido, labios resecos, mejillas flácidas y aparición de ojeras, expresión facial distraída, puntillado característico del mentón cuando intenta hacer el cierre labial. (3)

Características bucales:

• Mordida cruzada posterior, uni o bilateral, acompañada de una moderada mordida abierta anterior
  
  
• Compresión maxilar superior acompañada de una protrusión de la arcada superior e inclinación anterosuperior del plano palatino
  
  
• Posición baja de la lengua con avance anterior e interposición de la lengua entre los incisivos
  
  
• Mordida cruzada funcional unilateral por avance mesial de los cóndilos
  
  
• Depresión mandibular que radiográficamente se manifiesta por una rotación posterior y aumento de la hiperdivergencia
  
  
• Protrusión incisiva por falta de presión labial
  
  
• Inflamación gingival. (3)

Características funcionales:

Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria nasal también se derivan otros trastornos funcionales que contribuyen a agravar la relación intermaxilar, la oclusión dentaria y el funcionamiento muscular, tales como:

• Posición baja de la lengua, que origina mordida abierta anterior
  
  
• Incompetencia labial con presencia de labio superior hipotónico y labio inferior hipertónico
  
  
• Interposición labial (por detrás de los incisivos)
  
  
• Deglución atípica
  
  
• Lateroposición funcional mandibular si la compresión maxilar es muy grande, que puede llevar a laterognatia y provocar asimetría mandibular y facial
  
  
• Borla del mentón hipertónica
  
  
• Ronquidos. (3)

Características Posturales o esqueléticas:

• Acortamiento del músculo pectoral lo que da la sensación de hombros caídos
  
  
• Cabeza inclinada hacia atrás
  
  
• Aumento de la lordosis cervical que hace que se elonguen a los músculos extensores del cuello con la finalidad de lograr una posición que ayude a mantener las vías respiratorias abiertas para aumentar el paso de aire por el tracto buco-naso-faríngeo
  
  
• Escapulas aladas o abducidas por atrofia muscular
  
  
• Musculatura abdominal flácida y prominente que ocurre por una lordosis lumbar. (9)

Características Cefalométricas

En los pacientes con mayor porcentaje de respiración oral que nasal se observa: plano mandibular empinado, mayor Angulo gonial y una altura facial inferior aumentada induciendo una obstrucción de la vía aérea.

El Angulo máxilo mandibular esta aumentado, mostrando una postura más abierta de la mandíbula,

El espacio de las vías aéreas superiores posteriores puede ser evaluado mediante dos mediciones:

• Diámetro Faríngeo Superior: es la menor distancia desde la pared posterior de la faríngea a la mitad anterior del velo del paladar. El valor promedio en adultos es de 17.4 mm, con una desviación estándar de ± 4 mm una disminución del espacio en esta área pudiera ser indicador de disminución de la capacidad respiratoria nasal del paciente.
  
  
• Diámetro Faríngeo Inferior: se mide a nivel del plano mandibular, desde la zona que se corresponde a la base de la lengua, hasta la pared posterior de la faríngea. El valor promedio es de 11.3 mm para las mujeres y 13.5 para los hombres, con una desviación estándar de ± 4 mm En el caso de los respiradores bucales este espacio puede estar aumentado, al igual que en los pacientes con amígdalas hipertróficas y en pacientes con una posición adelantada de la mandíbula, o en pacientes con un marcado patrón dolicocefálico que pueden estar asociado a mordidas abiertas.(2)

Características psicosociales

Pueden producirse trastornos intelectuales, debido a la baja la oxigenación cerebral, lo que se traduce en apatía, trastornos de la memoria, disminución de la actividad voluntaria, cansancio crónico y disminución en la concentración.

A causa de la mala respiración al dormir, le cuesta mucho trabajo levantarse, lo que influye en su rendimiento físico durante el día, y en su rendimiento escolar. (9)


ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO DE LA RESPIRACIÓN BUCAL CRÓNICA

Observación inicial

Cuando el paciente llega a consulta Odontológica por primera vez debemos observarlo desde el momento que entra al consultorio observando discretamente su postura sentado en la sala de espera y caminando hacia el sillón dental, notar asimetrías de posición del hombro, curvatura de la columna vertebral, posición de la cabeza, etc., esto nos brinda información importante que aportará a la determinación de sus características posturales.

La anamnesis

Debe estar constituida por datos como son el tiempo de amamantamiento, inicio de semisólidos, uso de chupón y biberón, padecimiento y evolución de problemas nasofaríngeos de tipo obstructivo crónico o agudo, presencia de hábitos, medio social, rendimiento escolar, rendimiento físico, presencia de cansancio con poco esfuerzo, relación con sus padres y familiares, desenvolvimiento con amigos etc. esta fase nos permitirá conocer las características psicosociales del paciente y al mismo tiempo permitirá a través de la conversación observar al paciente discretamente para determinar características faciales, posturales y funcionales.

El examen clínico extraoral e intraoral

observamos las características faciales del paciente para determinar si corresponde con la fascie adenoidea propia del respirador bucal; Al examen clínico intraoral verificamos estado gingival, superficie dental, desarrollo transversal de los maxilares, posición de los dientes, posición de la lengua.

Pruebas diagnósticas

Si con toda la información observada se sospecha la presencia de Respiración bucal, existen test o pruebas diagnósticas que nos permitirán comprobar nuestras sospechas. Al realizar estas pruebas debe tenerse en cuenta el "ciclo nasal", que consiste en que las fosas nasales funcionan alternadamente quedando una en reposo

• El reflejo nasal de Gudin. El paciente debe mantener la boca bien cerrada se le comprime las alas de la nariz por 20 seg, al dejarlo respirar nuevamente debería haber dilatación de las alas de la nariz para tomar aire en condiciones normales y con una respuesta de dilatación en condiciones normales)
  
  
• Apagar la vela se coloca una vela prendida cerca de cada uno de los orificios de la nariz él debe apagar la vela soplando, en condiciones normales
  
  
• El Algodón (Coloca algodón cerca del orificio de la nariz a cada lado , el paciente inspira y espira, se debe observar el movimiento en condiciones normales)
  
  
• El Espejo de Glatzel se coloca un pequeño espejo sobre el labio superior del paciente, se le indica que inspire y espire, el espejo se debe empañar por lo menos unilateralmente en condiciones normales.(10)

Si se diagnostica presuntivamente la presencia de Respiración Bucal se debe remitir el paciente al Otorrinolaringólogo para realizar el diagnóstico definitivo de Respiración Bucal y establecer la presencia o no de obstrucción nasal como factor desencadenante de la misma.

Tratamiento Multidisciplinario paciente Respirador Bucal

Este síndrome debe ser atendido por un equipo multidisciplinario capaz de abordarlo desde las diferentes instancias que implica, de tal forma de atacarlo integralmente y lograr así el bienestar para el paciente. Dentro de las especialidades que deben conformar este equipo se encuentran: el pediatra, otorrino, inmunólogo, odontólogo, fonoaudiólogo, etc.

El ortodoncista es el único miembro del equipo de salud que monitorea el crecimiento craneofacial, por ende es el encargado de orientar y acompañar a la familia en el seguimiento y tratamiento de estos niños y también el encargado de organizar las interconsultas necesarias con otras especialidades como otorrinolaringología, Fonoaudiología, Kinesioterapia, etc.

Intervención del Otorrinolaringólogo, este especialista será el encargado del despeje de las vías aéreas superiores obstruidas que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cometes, desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias en conjunto con el inmunólogo. Un diagnóstico precoz por parte del otorrino garantizará una rehabilitación oportuna que evite el compromiso de las estructuras óseas que muchas veces es irreversible.

Intervención del fonoaudiólogo juega un papel importante en el tratamiento de estos pacientes, considerando que la respiración bucal generalmente coexiste con una disfonía o sigmatismo, o alteración en la articulación de la letra "S" es el trastorno articulatorio más frecuente en el respirador bucal.

En el respirador bucal de larga data se produce una disfunción maxilar, lo que junto a la mala posición lingual, produce una mala oclusión dentaria (mordida abierta), provocando dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M.

Intervención del Kinesiólogo y/o Traumatólogo u Ortopedista, dado los efectos del síndrome de respiración bucal, entre ellos la escoliosis y el pie plano, se utilizan terapias de Kinesiología respiratoria que favorecen la corrección de estos problemas tanto posturales como respiratorios..

Intervención del Odontólogo Ortodoncista Una vez desobstruidas las vías altas, a veces el cambio de respiración se produce de manera espontánea, y en edades tempranas incluso es posible que la anchura maxilar aumente con el crecimiento y la mordida cruzada se produzca sin ningún otro tipo de intervención. En otros casos, a pesar de haberse de haberse permeabilizado suficientemente las vías respiratorias no se produce el paso a la respiración nasal y la respiración bucal persiste como hábito (2)

Se han descrito diversos métodos ´para tratar de corregir este hábito:

1. Motivar al paciente a que realice a diario ejercicios de respiración profunda a través de la nariz aumentando su duración progresivamente hasta que pueda respirar media hora seguida por esta vía esto le daría seguridad de que puede respirar bien y no necesita abrir la boca, al mismo tiempo que se tonifican los músculos torácicos que intervienen en la respiración(2)
   
   
2. Indicar el uso de aparatología como la pantalla vestibular para forzar la respiración nasal sobre todo cuando el paciente duerme y puede respirar por la boca inconscientemente; igualmente pueden utilizarse los aparatos llamados Trainer, específicamente los de flancos altos para impedir el paso de aire por la boca al mismo tiempo que va corrigiendo problemas relacionados con la oclusión y proporciona activación muscular (11)
   
   
3. Terapia Miofuncional Orofacial: Se deberá rehabilitar la musculatura por medio de ejercicios funcionales que fortalezcan los músculos peribucales para que los labios se mantengan juntos (12), los ejercicios recomendados son:
   
   
   • Trozo de tela: El paciente debe mantener entre los labios un trozo de tela (o papel), sin apretarlos. La lengua debe estar en posición correcta (contra la papila palatina). Debemos estar seguro que la tela esté sostenida con los labios y no con los dientes(11)
     
     
   • Pitillo: Succionar fuertemente algún líquido, usar un pitillo de diámetro pequeño. El paciente deberá sostener con los labios sólo 4mm del pitillo al realizar el ejercicio. (11)

Como tratamiento correctivo de las maloclusiones propias del respirador bucal se puede realizar la expansión maxilar a través de la utilización de placas de expansión removibles o fijas (2), (12).

Otras terapias utilizadas:
Trabajo Respiratorio Global (TRG): por medio de ejercicios pasivos y activos y de una terapia de reentrenamiento psíquico y físico tratan de modificar el patrón respiratorio y la postura.


Conclusiones

La Respiración Bucal es una disfunción respiratoria que se caracteriza por la respiración habitual a través de la boca, bien sea por hábito o por obstrucción de las vías aéreas superiores, esto puede ocurrir de manera temporal o permanecer instalada en el paciente de forma crónica.

Existen controversias entre distintos autores en cuanto al papel de la Respiración Bucal en la aparición de anomalias dentofaciales. "Gwynne-evans y Ballard, tras un estudio de 15 años, concluyen la respiración oral no produce deformidad maxilar ni maloclusión y no provoca facies adenoidea"(3). Por otro lado Harvold y Linder-Aronson señalan que "la hipertrofia adenoidea condiciona la respiración oral que altera la posición lingual y provoca cambios morfológicos dentofaciales"(3)

No está comprobado, en la extensa literatura existente, que haya una relación simple causa-efecto entre función respiratoria y desarrollo de la oclusión, ya que influyen una constelación de factores constitucionales y funcionales en la etiopatogenia de la maloclusión. Sin embargo es razonable asumir que ante la presencia de un problema disfuncional como la respiración bucal se podría potenciar la aparición de una anomalía dentofacial si el factor morfogenético está predispuesto a esa tendencia; es decir, si hay un patrón esquelético dolicofacial, la coexistencia de la respiración bucal potencia la mordida abierta dental y el crecimiento vertical de los maxilares, pero sin que la coparticipación de la disfunción respiratoria se convierta inexorablemente en un factor etiológico primitivo como algunos clínicos e investigadores defienden en la actualidad

El Odontólogo como profesional de la salud cuyo campo de actuación es la boca, está en el deber de diagnosticar e interceptar hábitos disfuncionales, entre ellos la respiración bucal, ya que ésta puede potenciar alteraciones en el desarrollo normal de la oclusión si el patrón morfogenético del paciente así lo determina. Un examen clínico que incluya aspectos orientados a diagnosticar el hábito de respiración bucal es de gran utilidad así como el conocimiento de los aspectos clínicos relevantes presentes en los pacientes que padecen esta disfunción, los cuales están claramente reseñados en el desarrollo de este trabajo. Igualmente importante es la actuación del Odontólogo en el tratamiento de la respiración bucal como parte de un equipo multidisciplinario integrado por el Otorrino, inmunólogo, fonoaudiólogo entre otros; donde el Odontólogo interviene para reeducar al paciente a la respiración nasal, toda vez que ya no existan obstrucciones en las vías aéreas respiratorias superiores, aplicando terapias orientadas a motivar al paciente a respirar por la nariz indicándole ejercicios respiratorios, así mismo puede indicar ejercicios para tonificar la musculatura peribucal. También puede usar aparatología que sirva de apoyo al paciente para forzarlo a respirar por la nariz, tales como la pantalla bucal y los Trainer que al mismo tiempo ayudan a corregir problemas en la oclusión.