María José Novo; Miriam Changir; Oscar Quirós A.

INTRODUCCIÓN

La oclusión es la relación de encaje de los dientes cuando la arcada dental entra en contacto con la arcada antagonista.

La oclusión es uno de los elementos del sistema estomatognático, que incluye igualmente el periodonto, las articulaciones temporomandibulares y los músculos masticadores.

Existe una imbricación de los distintos elementos que condicionan la función de todo el sistema, así, el trastorno de uno de ellos repercute sobre todo el conjunto.

Las funciones del aparato estomatognático deben ponerse en relación con el acto de la deglución, la fonética, la mímica, la estética, la masticación y con la actitud postural debido a que desde un punto de vista dinámico-morfogénico cada componente del sistema estomatognático depende de los factores genéticos, periféricos y funcionales, por ello se denomina el sistema estomatognático como un complejo multifuncional.

En relación a lo antes descrito es de gran interés conocer que en el curso de la postura o de la locomoción existe un mecanismo muscular fisiológico preciso que mantiene u orienta la cabeza reaccionando a sus propias informaciones. Por lo que si la locomoción se realiza idealmente mediante pasos de igual longitud derecha e izquierda y movimiento asimismo iguales de brazos y hombros, los movimientos de la cabeza resultan casi simétricos en relación con el plano sagital mediano corporal, y las contracciones musculares del esternocleidomastoideo por un lado y del trapecio contralateral por el otro parecen sincrónicas.

Ahora bien considerando que el pie es la base de sustentación del cuerpo, la unidad funcional, primer receptor y trasmisor de impactos, tensiones y compresiones, que estabiliza el resto del aparato locomotor durante la marcha, pudiese entonces alguna alteración de la bóveda plantar, producir una locomoción disfuncional, que se concreta en pasos de desiguales longitudes o en movimientos simétricos de brazos y de hombros, actuando por vía ascendente muscular según largas cadenas reflejas que intervienen, sobre el esqueleto, cráneo, la cavidad glenoidea y, por ello, sobre las articulaciones temporomandibulares y la cinética mandibular produciendo la presencia de interferencias oclusales.¹

Por lo que a continuación en la presente investigación se intentara explicar la relación entre los tipos de alteraciones plantares y maloclusiones dentarias.


MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Existen autores en el contexto internacional, que en relación con el problema de estudio han abordado las siguientes investigaciones:

Para el año 2008, García, E. Wanderley, F. Mussolino, A. y Díaz, K. V². realizaron una investigación que tuvo como objetivo analizar las relaciones entre la postura corporal y el sistema estomatognático, a partir de trabajos publicados en las áreas de odontología, fonoaudiología y fisioterapia, proporcionando a estos profesionales, bases para el ejercicio clínico. El punto central de la discusión es la constatación de que la postura corporal global interfiere en la posición de la cabeza la cual es directamente responsable para la postura de la mandíbula. La relación inversa también puede ocurrir, es decir, disfunciones del sistema estomatognático, traen como consecuencias alteraciones posturales. De acuerdo con la literatura consultada en este estudio, los autores concluyeron que las alteraciones posturales representan un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones en el sistema estomatognático, principalmente para la respiración bucal y la disfunción temporomandibular. Por esta razón esta investigación se relaciona con el presente trabajo dado que consideran la alteraciones posturales como u factor que puede llegar a incidir en los desequilibrios oclusales.

En ese mismo sentido Martin-palomino P, Martínez A, De la Cruz J. (2006).³ En su revisión bibliográfica titulada "Relación entre la curvatura de las vértebras cervicales, la posición de la cabeza y las diferentes maloclusiones", tuvo como la búsqueda de los factores cráneo-cérvico-posturales que pueden influir a la hora de instaurar unas maloclusiones o viceversa. La investigación hace referencia que una modificación de la posición, tanto del maxilar, la mandíbula y, por lo tanto, del plano oclusal, repercute en el balance de la cabeza, requiriendo un nuevo equilibrio mediante el mecanismo de compensación de la contraparte funcional antagónica. Del mismo modo una postura de la cabeza extendida con hiperlordosis cervical reduce la distancia interoclusal y protruye la mandíbula, con lo que las caras son más cortas, mientras que la flexión de la cabeza con rectificación de la lordosis cervical aumenta el espacio libre interoclusal, retruye la mandíbula y las caras son más largas.

En este sentido, el estudio arrojo las siguientes conclusiones: la actividad asimétrica en la función de los músculos de la cara y cuello, sobretodo de los músculos masticatorios, provoca un desequilibrio muscular como son las contracturas, incluso en los casos más acusados llegando a causar una deformación mandibular. Por ultimo consideran que se debe tener presente la relación entre el sistema estomatognático y el aparto sostén y locomoción para la corrección de maloclusiones. Hasta el momento no se han encontrado investigaciones clínicas que relacionen un patrón de crecimiento esquelético con una determinada morfología de la columna cervical, pero hay autores que defienden que un tamaño pequeño del arco dorsal del atlas se relaciona con una posición de la cabeza hacia adelante y a un menor crecimiento horizontal mandibular, y con una relación entre la altura del arco anterior del altas con la dimensión vertical facial.

Basándose en que este estudio refiere que una posición inadecuada de la columna vertebral puede producir adelantamiento mandibular, los autores de la presente investigación determinaran si esta condición se puede dar por una patología en la planta del pie produciendo maloclusiones dentarias.

De modo similar Discacciati M. Lértora M. Quintero G. Armella B. (2006) , realizaron un trabajo de campo que tuvo como objetivo evaluar y correlacionar las actitudes posturales y las maloclusiones maxilares en adolescentes. La investigación conto con una muestra de 70 adolescentes en edad promedio 12 a 8 años de ambos sexos, estudiantes de 6° año de la escuela "San Vicente de Paul" de la ciudad de Corrientes (Argentina). En el estudio fueron incluidos adolescentes con dentición mixta tardía y permanente, que no hubiesen recibido tratamiento ortopédico u ortodóncico previo y evaluaron la actitud postural y oclusión de cada individuo. En la muestra estudiada el 77% de los adolescentes presentaron actitudes posturales anómalas. El 80% de los mismos, presento anomalías de oclusión, en cuanto a la relación de los maxilares y mandíbulas. Del total de adolescentes con cifo-escoliosis, el 30% presento distorelacion mandibular, el 18.50% latero desviaciones y el 0.7% normorrelacion y otras anomalías.

En los que presentaron escoliosis puras, se observo un 14.4% de latero desviaciones mandibulares, 6,2% de normorrelación y otras anomalías, en tanto que, en el total de los adolescentes con cifosis pura, el 8,2% presento distorrelación mandibular. Los autores llegaron a la siguiente conclusión: existe una alta correlación entres las actitudes posturales alteradas y disgnacias maxilares, reflejando una ruptura del equilibrio en la unidad funcional cráneo- columna vertebral- maxilares normorrelacion y otras anomalías. La mayor correlación observada fue la cifoescoliosis con distorrelación mandibular. En todos los casos de distorrelación mandibular, se observo la presencia de una actitud cifotica pura o combinada y solo el 23% de adolescentes presento una actitud postural normal, de los cuales solo el 0.2% presento normoclusion.

Estos autores refieren que una distorrelación mandibular siempre va acompañada de una alteración a nivel de la columna vertebral, lo que ratifica que las maloclusiones dentarias presentan una etiología diversa adquiriendo mayor importancia la justificación de la investigación.

El trabajo de Machado H. Quirós O. Maza P. Fuenmayor D. D Jurisic A. Alcedo C. (2009)⁵. Se centró en describir las correlaciones entre la huella plantar y las maloclusiones en los niños para hacer un diagnóstico holístico de los pacientes y un mejor plan de tratamiento ortodóncico. La muestra consistió en 74 niños de los tres primeros grados de la escuela Arturo Uslar Pietri en Maturín estado Monagas. Para la recolección de datos se utilizó la observación directa de la cavidad bucal de cada uno de los niños aunando a un instrumento tipo encuesta para recabar todo lo observado. Para la toma de las huellas se pintaron la planta de los pies de los niños con tinta y se imprimieron en una hoja para su posterior observación directa en busca de alguna patología plantar aparente y en busca de sus zonas de apoyo.

La investigación obtuvo como resultado que los niños con maloclusiones clase II según Angle, si bien no presentaban un pie plano, si presentaban un mayor apoyo en la parte media de la bóveda plantar aparte de las zonas normales del antepíe y retropié.

En cambio las maloclusiones clase I y clase III no se notó ninguna correlación aparente con la huella plantar. Concluyeron que no siempre las maloclusiones vienen acompañadas de problemas posturales, y no siempre cuando existe una huella plantar anormal o postura no correcta existe una maloclusión; pero cuando una de estas se presenta y persiste en el tiempo el portador presentara deformaciones faciales y problemas de ATM.


BASES TEORICAS

Oclusión Fisiológica.

La oclusión hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto, tanto en céntrica como en protrusión o en movimiento laterales.

La palabra "normal" se usa por lo general para expresar un patrón de referencia o situación óptima en las relaciones oclusales; y aunque no es lo más frecuentemente se observa en los individuos, se considera el patrón más adecuado para cumplir la función masticatoria y preservar la integridad de la dentición a lo largo de la vida, en armonía con el sistema estomatognático. (Di Santi de Modano, J. 2003).⁶

En este sentido, Edward Hartley Angle (1899), basado en estudios de cráneos e individuos vivos, logro establecer los principios de oclusión que fueron adoptados, inicialmente, por los protesistas. El consideraba que lo fundamental era la oclusión dentaria y que los huesos, músculos y ATM, se adaptaban a la posición y relación oclusiva (Vellini F. 2002). ⁷

Posteriormente según el trabajo de Di Santi de Modano, J. Vázquez, V.B, (2003), 6Strang (1958), describió cinco características que debe tener una oclusión normal:

1. La oclusión dentaria normal es un complejo estructural compuesto de dientes, membrana periodontal, hueso alveolar, hueso basal y músculos.
   
   
2. Los llamados planos inclinados que forman las cúspides y bordes incisales de todos y cada uno de los dientes deben guardar unas relaciones reciprocas definidas.
   
   
3. Cada uno de los dientes considerados individualmente y como un solo bloque (la arcada dentaria superior y la arcada dentaria inferior) deben exhibir una posición correcta en equilibrio con las bases óseas sobre la que están implantados y con el resto de las estructuras óseas craneofaciales.
   
   
4. Las relaciones proximales de cada uno de los dientes con sus vecinos y sus inclinaciones axiales deben ser correctas para que podamos hablar de una oclusión normal.
   
   
5. Un crecimiento y desarrollo favorable del macizo óseo facial, dentro de una localización en armonía con el resto de las estructuras craneales, son condiciones esenciales para que el aparato masticatorio exhiba una oclusión dentaria normal.

A pesar de todos los esfuerzos realizados por numerosos investigadores, no se ha podido establecer un patrón rígido de morfología oclusal, y por el contrario se incluyen una amplia gama de posibilidades dentro de lo normal sin responder a lo que Angle describió como oclusión ideal. Esto significa que, no se puede considerar a la maloclusión como la oposición de la normooclusión, sino más bien como una situación que exige un tratamiento odontológico.

Evolución de la oclusión temporal a la permanente (Di Santi de Modano, J. 2003)⁶

Para poder comprender la oclusión normal y la oclusión, es necesario conocer cómo se desarrollan las piezas dentarias tanto pre como posnatalmente y cuál es la situación de normalidad oclusal en los primeros años de vida.

En la dentición primaria, una vez erupcionados los 20 dientes temporales, se establece la oclusión con una serie de características. Los incisivos están más verticales sobre la base maxilar y el ángulo interincisivo está más abierto que en la dentición permanente. La sobremordida vertical esta aumentada. Además de esto, existen diastemas interdentales fisiológicos sobre los incisivos.

El vértice de la cúspide de los caninos superiores ocluye sagitalmente en el punto de contacto entre el canino y el primer molar inferior. Existen espacios abiertos en la zona de canino, descritos por Lewis y Lehman (1992) como espacios abiertos antropoides o de primates. Estos espacios suelen estar situados en mesial de los caninos superiores y en distal de los caninos inferiores (Di Santi Modano, J. 2003).⁶

Las relaciones oclusales de la dentición temporal son similares a los de la dentición permanente, pero los términos empleados para su descripción son diferentes. Una relación normal entre molares temporales es la de plano terminal recto. El equivalente a la Clase II de Angle en la dentición primaria es el escalón distal, mientras que la Clase I corresponde al escalón mesial. La Clase III no suele observarse en la dentición primaria gracias al patrón normal de crecimiento craneofacial en que la mandíbula queda retrasada con respecto al maxilar superior (Di Santi Modano, J. 2003).⁶

A partir de los 6 años se inicia el recambio, coinciden las dos denticiones, se denomina dentición mixta, la primera fase se extiende aproximadamente de los 6 a los 8 años, erupcionan los primeros molares permanentes (los llamados molares de los 6 años) y se efectúa el recambio de los 8 incisivos que erupcionan más inclinados con respecto a las bases óseas que sus predecesores temporales. En la segunda fase de la dentición mixta, que abarca de los 9 a los 12 años, ocurre el recambio del resto de dientes temporales y los dientes permanentes que erupcionan (caninos, premolares y segundos molares permanentes), en ausencia de factores que los modifiquen, irán ocluyendo generalmente en normoclusión.

Las alteraciones de estas relaciones en cualquiera de los sentidos del espacio determinaran una maloclusión dentaria.

Maloclusión Dentaria. (Vellini F. 2002)⁷

Toda alteración o desvió en la maloclusión fisiológica recibe el nombre de maloclusión.

En 1941 Wylie, define la mal oclusión como una relación alternativa de partes desproporcionadas. Sus alteraciones pueden afectar a cuatro sistemas simultáneamente: dientes, huesos, músculos y nervios. Determinados casos muestran irregularidades solamente en la posición de los dientes. Otros pueden presentar dientes alineados o bien posicionados existiendo, sin embargo, una relación basal anormal. Así, las maloclusiones pueden ser displasias dentarias, esqueléticas y dentoesqueleticas.

En este sentido, la enorme diversidad de aspectos de las maloclusiones incito a numerosos autores a reunir características semejantes en clases. De esta manera, surgieron las clasificaciones que agrupan casos clínicos de aspectos similares en clases de maloclusiones.

Es así como a lo largo de la historia ha surgido una gran cantidad de clasificaciones de maloclusiones. Sin embargo, de todas, la que más se difundió fue la clasificación desarrollada por Edward Hartley Angle.

Clasificación de Angle (Vellini F. 2002).⁷

Angle, en 1899, propone un artículo donde se propone clasificar las maloclusiones. El autor supuso que el primer molar permanente superior ocupaba una posición estable en el esqueleto craneofacial y que las desarmonías eran consecuencias de cambios anteroposteriores de la arcada inferior en relación a él.

De este modo, dividió las maloclusiones en tres categorías básicas, que se distinguen en oclusión normal o fisiológica y las clases de maloclusiones agrupadas en I, II, III (en números romanos).

Clase I

Dentro de esta clasificación, Angle, agrupo las maloclusiones en las que hay una relaciones anteroposteriores normal entre los arcos superior e inferior, evidenciada por la "llave molar".

De esta forma el autor denomino llave molar a la oclusión correcta entre los molares permanentes superior e inferior en la cual la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior.

En los pacientes portadores de Clase I de Angle es frecuente la presencia de un perfil facial recto y un equilibrio en las funciones de la musculatura peribucal, masticatoria y de la lengua.

Los problemas oclusales que pueden ocurrir aisladamente o combinados son normalmente debido a la presencia de falta de espacio en el arco dentario, excesos de espacio en el arco, malposiciones dentarias individuales, mordida abierta, sobremordida, cruzamiento de la mordida o hasta protrusión dentaria simultanea de los dientes superiores e inferiores (biprotrusion). En general en los arcos de mordida abierta o biprotrusion, el perfil se torna convexo.

Clase II

A diferencia de las Clases I de Angle, en este grupo se engloban las maloclusiones en las cuales el primer molar permanente inferior se sitúa distalmente con relación al primer molar superior, siendo por eso, también denominada distoclusion.

La característica determinante es que el surco mesiovestibular del primer molar permanente inferior se encuentra distalizado con relación a la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. Por lo general los pacientes clasificados en este grupo presentan perfil facial convexo.

Clase III

La característica determinante de la Clase III de Angle se encuentra en la mesialización del primer molar permanente inferior. Angle observo que el surco mesiovestibular del primer molar permanente inferior esta mesializado en relación a la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior. El perfil facial cóncavo es frecuente en estos pacientes.

La clasificación de Angle es, aun hoy, la más utilizada por los ortodoncistas, y esto se debe a su simplicidad (con solamente tres clases) y fácil comprensión. Sus limitaciones están en el hecho de que el primer molar superior permanente no es estable en el esqueleto craneofacial, como probaron los estudios cefalometricos posteriores, se basa solamente en la posición de los dientes, dejando de elucidar los aspectos óseos y musculares, y considera solamente las alteraciones en el sentido anteroposterior, no citando los verticales o transversales.

Postura corporal (Ohanian M. 2.000) ⁸

La postura erecta del cuerpo o postura correcta es aquella que vista en un plano frontal la línea de gravedad pasa por la séptima vértebra cervical, cara interna de las rodillas y maléolo interno, no presentando curvas en sentido transversal. En el plano sagital la línea pasa por el conducto auditivo interno, por delante de la articulación femoral, atraviesa la rodilla y termina dos centímetros por delante de la articulación terciaria.

Para mantener la postura bípeda con una línea bipupilar paralela al piso en los seres humanos actúa el sentido del equilibrio que está regido por un sistema tónico postural formado por los órganos sensoriales (el oído, la vista), el sistema laberíntico coclear, el sistema plantar y el sistema muscular el cual a su vez está formado por dos cadenas musculares cinéticas, una anterior de predominio flexura y un posterior de predominio extensor.

El equilibrio entre las contracciones y relajaciones de los músculos integradores de estas cadenas junto a los demás componentes van a ser los responsables de mantener una buena postura.

Los músculos integradores de las cadenas cinéticas se ponen en tensión con el solo contacto del pie en el suelo durante la bipedestación, mantiene el tobillo en posición neutra y evitan el aplanamiento de la bóveda plantar para que así se produzca un apoyo correcto.

La columna vertebral cumple varias funciones como la protección del sistema nervioso, de la medula ósea, la de proporcionar inserción a los músculos, permitir la movilidad de la cabeza, ayuda a dirigir la orientación de la cabeza y también ayuda a mantener el cuerpo erecto. Pero es la columna cervical la que juega un papel determinante en la regulación del equilibrio postural, y si bien, participa todo este sector raquídeo son específicamente las tres primeras vértebras las que poseen mayor relevancias al tener una potente estructura musculotendinosa que permite una colocación perfecta de la cabeza y su articulación ATM.

Cuando existe una clase II o clase III según Angle los niños adoptan posturas que les permiten compensar su retracción o protrusión mandibular respectivamente, esto en busca de equilibrio postural.

En la clase II (distoclusión) el maxilar está en posición mesial en relación al arco mandibular, y el cuerpo de la mandíbula en relación distal con el arco maxilar, lo cual hace que el niño en busca de compensación adelante la posición cabeza lo que repercute sobre la ATM y sobre la columna cervical y por ende en todo el resto de la columna vertebral.

En la clase III (mesioclusión) la mandíbula se encuentra en relación mesial al maxilar, esto hace que el niño tienda a ubicar la cabeza hacia atrás en una postura que no es normal lo cual afecta la columna vertebral y la postura general del niño.

El pie. (Moreno, 2003) ⁹

El pie es conocido como el primer eslabón de las cadenas cinéticas, su función de estabilizar el resto del aparato locomotor durante la marcha, recibiendo y trasmitiendo el peso, las tensiones e impactos del cuerpo a la superficie del suelo, lo convierten en un objeto de estudio de gran importancia en la medicina, a tal medida que se le ha concedido un estudio independiente. En este sentido, la podología es la rama de la medicina que estudia la fisiología, patología, prevención y tratamiento de las diversas afectaciones del pie.

Es así como diversos estudios han buscado en el transcurso de los años las maneras de describir el funcionamiento exacto o biomecánica del pie dada la importancia de este sobre la estabilidad del resto del cuerpo, y aunque se han impuesto numerosas teorías gracias a los avances tecnológicos, el estudio del pie y su completo entendimiento sigue siendo en la actualidad el objetivo de muchos investigadores.

De esta manera, se puede conceptualizar el pie como una compleja unidad anatomofuncional integrada en el aparato locomotor y formada por 28 huesos y 57 articulaciones estabilizadas mediante formaciones ligamentosas, capaces de realizar movimientos, más o menos complejos, gracias a una musculatura intrínseca con origen en los huesos de la pierna que descienden hasta el esqueleto podálico mediante tendones. (Moreno, 2003)⁹

Básicamente, el pie se puede dividir en;

• Retropié (tarso posterior): formado por el calcáneo y el astrágalo.
  
  
• Mediopié (tarso anterior): formado por escafoides, cuboides y cuneiformes
  
  
• Antepié (metatarso y falanges): metatarsianos y falanges.

Teniendo en cuenta la gran carga que deben soportar los pies, las estructuras anatómicas (huesos, ligamentos y músculos) que los sustentan se disponen formando arcos.

En este sentido, existen cinco arcos longitudinales que comprenden desde el calcáneo a cada dedo, siguiendo los metatarsianos. Los tres primeros se agrupan en el denominado arco longitudinal interno, comprendido por los tres primeros radios, las cuñas, el escafoides, el astrágalo y el calcáneo. A este arco también se le denomina pie dinámico, por estar dotado de mayor movilidad.

Los dos últimos arcos se agrupan en el arco longitudinal extremo, formado por los dos últimos radios, el cuboides y el calcáneo. Este también se denomina pie estático o calcáneo ya que su mayor función es soportar las cargas.

En sentido frontal, se puede distinguir los arcos transversales. Los más importantes son cuatro y contactan con el suelo en su parte externa. De atrás hacia adelante cambian su inclinación: el primero es convexo (talón), los dos siguientes son cóncavos (zona media del pie) y el anterior es aplanado (cabezas metatarsales) cuando el pie se encuentra en carga soportando el peso corporal. (Moreno, 2003).⁹

Es necesario entender que el pie esta desarrollado para estar en constante movimiento y que su fundamento se basa en soportar las cargas del peso del organismo y la deambulación, todo esto gracias al elevado número de articulaciones, aunado a su reducido tamaño, que le confieren al pie importantes características de flexibilidad y adaptabilidad al terreno. Es por esta razón que su estudio no debe basarse exclusivamente en su forma estática, sino también, estudiar su máxima expresión que se da durante los movimientos o su biomecánica.

Secuencia del paso normal. (Moreno. 2003)⁹

Para un pie normal, con arcos bien individualizados y una potente musculatura el esquema del desarrollo del paso a nivel general, seria:

• Toma de contacto del talón con el suelo
  
  
• Apoyo total del talón, al mismo tiempo la primera y la quinta cabeza tocan el suelo, formando cada una su pequeña huella redondeada.
  
  
• Estas dos huellas anteriores se ponen en contacto una con otra sobre la línea media y se fusionan.
  
  
• La huella anterior así formada ocupa todo el Antepié. La huella posterior es ovalada. Se unen por el borde externo.
  
  
• La banda externa queda dibujada totalmente
  
  
• La presión disminuye en el talón y aumenta en el Antepié.
  
  
• El talón se eleva y la huella anterior se dilata por su borde interno, prolongándose hacia atrás por su borde externo. La extremidad de los cinco dedos se adhiere de forma vigorosa al suelo. La primera cabeza y la cara plantar del dedo gordo constituyen el apoyo directo esencial. La quinta cabeza y la cara plantar de los cuatro dedos extremos forman un apoyo menos importantes.
  
  
• El apoyo disminuye sobre la quinta cabeza
  
  
• Se apoya sobre una fracción de segundos sobre la cuarta
  
  
• El apoyo extremo pasa de la cuarta cabeza a la tercera cabeza.
  
  
• La huella anterior se reduce todavía más. El apoyo actúa intensamente sobre el dedo gordo mientras que la huella del quinto dedo desaparece.
  
  
• Cuando el desarrollo del paso es completo, el apoyo sobre la primera cabeza se encuentra notablemente reducido a favor de la propulsión digital.

Es importante destacar, que existe una estructura anatómica en el pie encargada de amortiguar todo el peso corporal durante el paso y se conoce como bóveda plantar.

En este sentido, se puede decir que la bóveda plantar es un conjunto arquitectónico que asocia de manera armónica todos los elementos osteoarticulares, ligamentos y musculares del pie. Gracias a sus cambios de curvatura y elasticidad, el pie se puede adaptar a todas las irregularidades del terreno y trasmitir al suelo los impulsos y el peso del cuerpo en las mejores condiciones mecánicas y en las circunstancias más diversas. Esta es evidentemente cóncava en todos los sentidos pero, de manera irregular, es más amplia de atrás hacia adelante que en sentido transversal. (Moreno, 2003)⁹.

Teniendo en cuenta lo mencionando anteriormente, es importante indicar que cualquier alteración en la curvatura de la bóveda plantar (aumentada o disminuida), afecta severamente el apoyo en el plano horizontal lo cual es determinante en el transcurso de la marcha o, incluso, de la simple bipedestación.

La bóveda plantar, está sostenida por tres arcos: uno transverso y dos laterales que se apoyan a su vez en el suelo por medio de tres puntos (punto de apoyo inmediato):

• Un apoyo posterior constituido por el calcáneo
  
  
• Un apoyo anterointerno en la cabeza del primer metatarsiano
  
  
• Un apoyo externo constituido por la cabeza del quinto metatarsiano.

La huella plantar normal de estos tres puntos solo muestra con claridad el apoyo posterior calcáneo. Los dos apoyos anteriores están constituidos en una banda transversal ancha, que constituye el talón anterior y el apoyo externo del pie aparece como una banda intermedia, más delgada y cóncava hacia adentro. Los dedos aparecen por el pulpejo plantar. Ello se debe a que la huella traduce más que el apoyo óseo mediato el inmediato.

En sentido general se puede afirmar que la estabilidad de la bóveda plantar viene dada por:

• La morfología que cada una de las piezas óseas ha venido adquiriendo a lo largo de su propia evolución
  
  
• El tipo de imbricación articular de las propias piezas óseas
  
  
• El sistema ligamentoso de fijación
  
  
• La adaptación musculotendinosa, principalmente de la musculatura extrínseca, a la posición espacial y tridimensional.

Teorías del apoyo. (Moreno, 2003)⁹

De todas las teorías planteadas para explicar los apoyos del pie, la que se ha posicionado con mayor aceptación por los autores es la que concibe el pie como elemento arquitectónico formado por una bóveda anterior y dos laterales.

A pesar de los grandes avances tecnológicos que se han presentado durante los últimos años, se ha logrado establecer una teoría única y concreta sobre el apoyo de los pies, de modo contrario son muchas las que han surgido en el transcurso de la historia. Esto se debe a la complejidad del propio pie con sus múltiples articulaciones, músculos, ligamentos y demás estructuras anatómicas, teniendo en cuenta las diferentes modalidades que por separado o en conjunto pueden adoptar.

De esta manera, se entiende como apoyos del pie las zonas sobre las que descansa la masa corporal y desde la que se trasmite el peso del cuerpo al suelo. Básicamente, el pie está estructurado de modo tal que las cargas incidan en puntos filogenéticamente preparadas para recibirlas, sin experimentar deterioro alguno.

En el momento en que se presenta alguna alteración de cualquier tipo en la estructura tridimensional del pie ( trasmitiendo o recibiendo incorrectamente las fuerzas), se puede llegar a provocar un problema no solamente en el pie sino también en el resto del aparato locomotor, teniendo en cuenta que en los pies se encuentra la base de sustentación y equilibrio del cuerpo y que si esta base del movimiento, de la estática y de la postura no se halla dentro de los criterios fisiológicos, el equilibrio biomecánico puede verse alterado y dar lugar a patologías de diversas consideraciones, tanto en el propio pie y en el aparato locomotor, como en otras estructuras del cuerpo humano; teniendo en cuenta que en cuerpo nada trabaja de manera aislada y que si una estructura se ve afectada puede incidir de manera directa o indirecta sobre otras estructuras totalmente ajenas.

Huella Plantar (Moreno, 2003)⁹

Las huellas plantares constituyen un documento preciso que permite el estudio objetivo de numerosos datos, lo que aporta gran valor en las exploraciones podológicas. En general, la huella plantar se define como la superficie del pie que contacta con el suelo.

La forma de huella plantar es cronológicamente variable, y depende de la edad, del momento y de la situación del individuo. Desde el nacimiento hasta que finaliza el crecimiento, la forma de la huella plantar experimenta una serie de cambios que se corresponden con los cambios morfológicos que suceden en el pie.

Cada alteración morfológica representa una huella plantar característica. Por ello, su análisis resulta indispensable, como método de exploración y diagnostico complementario, y siempre debe llevarse a cabo si se quiere disponer de una exhaustiva exploración física del individuo.

La huella plantar resulta así, de gran importancia en el estudio de las alteraciones del pie. En la actualidad son muchos los métodos que se utilizan para su obtención y estudio, sin embargo, el podograma representa una de las técnicas más utilizada a lo largo de las décadas por su bajo costo y sencillez en la técnica. Desde pintar el pie con tinta y luego realizar la impresión en una hoja de papel, hasta utilizar tintas especiales que luego se observaron con luz ultravioletas, el podograma resulta una técnica confiable a la hora de obtener la huella plantar para su posterior estudio.

Deformación del pie de tipo estructural (Moreno, 2003)⁹

Son muchas las alteraciones o deformidades estructurales que pueden afectar el pie, en este sentido se exponen únicamente la de interés en esta investigación.

Cuando existe un pie normal, el apoyo no se realiza sobre todo el pie, se presenta un arco interno que lo eleva en su parte media (puente o empeine), esto contribuye a que la postura del niño sea adecuada. La huella plantar tiende a presentar mayor carga en la zona del antepié y en la zona del retropié o talón lo que indica una distribución de su peso corporal balanceada que le permite mantener una postura de bipedestación armoniosa. Debe haber un apoyo de todos los dedos, con mayor tamaño del pulgar del resto de los dedos se marca solo el pulpejo. En un niño que presenta un pie normal, una normoclusión (clase I según Angle) y no presenta lesiones de sobrecarga de ATM ni de columna vertebral su postura se considerara como adecuada.

Pie plano

En niños que presentan pie plano se produce una pérdida o hundimiento del arco medio del pie (puente o empeine) y la planta se apoya completamente sobre el suelo; el hundimiento del arco plantar puede hacer que el niño en busca de una mejor postura compensatoria presente una protrusión mandibular. Esta afección, opuesta al pie cavo, consiste en la desestructuración y el derrumbamiento de la bóveda plantar. Generalmente se asocia a Valguismo de talón, pronación del mediopíe y la abducción del antepíe. Es uno de los problemas de más frecuente aparición en el pie. Se observa con mayor frecuencia en el varón en la proporción 2:1, y aunque suele aparecer de forma bilateral, la afectación de uno y otro pie siempre se producen en diferente grado.

El mantenimiento de la bóveda plantar viene determinado por la función y capacidad de los ligamentos ubicados en esta zona, principalmente en el calcáneocuboideo, el astragalocalcáneo y el gran ligamento deltoideo. A la actividad de los ligamentos se une la potencia de numerosos músculos, principalmente la de los tíbiales y perineos y, por encima de todos, el perineo lateral largo.

Cualquier situación capaz de romper la armonía de funcionamiento de estas estructuras, como la laxitud ligamentosa o la atonía muscular, puede o no consolidar la estructura ósea en la posición correcta.

Es frecuente que los dos primeros años de vida muchos niños presenten un pie engrosado y redondo que se puede confundir con un pie plano por el grosor del panículo adiposo. Durante la fase evolutiva del niño, el pie muestra una corrección evolutiva, con un adecuado arco longitudinal, que de manera progresiva va dando una imagen de normalidad.

El pie plano del niño suele manifestarse por una marcha torpe, molestias vagas y cansancio mayor de los habituales para su segmento de edad, si bien en otros casos los síntomas son escasos y puede pasar inadvertidos, a no ser por los desgastes del calzado. La repercusión de estos pies suele ser importante en las rodillas y caderas, y puede ocasionar torsiones tíbiales, rotaciones, genu valgo y anteversión que a veces alarman más que la propia deformidad del pie. En ocasiones le niño "mete el pie" (antepíe aducto), en un intento de tensar el peroné lateral y realizar una corrección dinámica.

En ocasiones, los pies planos no tratados durante la infancia pueden transcurrir sin sintomatología hasta llegar a la adolescencia, dado que en esta etapa suele iniciar actividades deportivas con mayor vigor, se suelen los hábitos del calzado y se inicia un cambio hormonal, dando como resultados fatigas musculares, bajo rendimiento en el deporte, contracturas inexplicables o dolor en la rodillas y pies.

El pie plano puede clasificarse en grados, de acuerdo a su complejidad:

• Primer grado: la huella sobrepasa la mitad del talón anterior en su zona central.
  
  
• Segundo grado: la huella es como la sombra de todo el pie, pero no hay protuberancia interna.
  
  
• Tercer grado: hay protuberancia interna pero se mantiene la huella en el borde extremo.
  
  
• Cuarto grado: la protuberancia interna es dominante y aparece una zona amplia de las regiones anteriores y medias externa que no se marca en la huellas.

Pie Cavo (Lynn, 2006) ¹⁰

El cavo es lo opuesto al pie plano, se caracteriza por un incremento en la altura del arco longitudinal plantar y a menudo está asociado con dedos en garra y varo del talón. El cavo frecuente es fisiológico. Simplemente es el extremo del espectro de variabilidad normal de la forma del arco longitudinal. Esta forma fisiológica es a menudo hereditaria, mientras que las formas patológicas del pie cavo normalmente son neurológicas.

En niños con pie cavo (con aumento del arco del pie) el apoyo del pie se realiza en menos zonas de los habituales y con frecuencia se acompaña de una alteración del talón que se desplaza hacia adentro, la falta de contacto de la zona plantar con el suelo hace que no exista un estímulo sensorial adecuado para que el cuerpo se mantenga en equilibrio por lo cual hace que el niño en busca de equilibrio postural adopte posiciones inadecuadas provocando escoliosis en la columna vertebral y reubicación de la postura de la cabeza y ATM.

Las personas con pie cavo fisiológicos es más probable que presente dolor que otros individuos con una bóveda plantar normal. Los cavos son normalmente bilaterales y se inician en la infancia, los casos unilaterales vienen generalmente acompañados de otras patologías.

En los casos de los pie cavo patológicos, normalmente son secundarios a un trastorno neuromuscular que ocasiona un desequilibrio muscular. En estos casos, el objetivo del tratamiento está en determinar la causa subyacente a la deformidad.

El pie cavo puede dividirse en grados, de acuerdo a su complejidad:

• Pie precavo: proporciona una huella con fuerte presencia de los cuatro dígitos internos y prominencias externas de la zona media del pie, pero la curvatura central interna tiene apariencia de normalidad.
  
  
• Pie cavo funcional: la huella de este pie se caracteriza por un apoyo de la zona media casi normal, profundidad en el apoyo anterior y ausencia de la imagen de los dedos, es un tipo de pie aceptablemente tolerable, aunque en ocasiones puede producir algún tipo de dolor.
  
  
• Pie cavo primer grado: se acentúan los datos observados en el caso anterior y el talón central se adelgaza, pero aparecen los pulpejos de los dedos.
  
  
• Pie cavo segundo grado: desaparece la huella de la zona media del pie, aunque todavía los talones anterior y posterior tiene una cierta prolongación, como queriendo unirse.
  
  
• Pie cavo de tercer grado: este pie caracteriza por la desaparición total de la presencia del istmo y las prolongaciones anterior y posterior que se conservan en el pie cavo de segundo grado, lo que significa que el pie no apoya en la zona media del borde externo, y tampoco pueden visualizarse los pulpejos de los dedos.

Alteraciones posturales de la columna vertebral. (Moreno, 2003)⁹

Todos los segmentos integrantes de aparato locomotor, y en particular la columna vertebral y las alteraciones lumbosacra, cadera, rodilla y tobillo, pueden ver alterada su estructura y fisiología, tanto en estática como en dinámica,, por trastornos podológicos, como por ejemplo el pie plano, que al provocar cambios en los centros de gravedad y desplazamiento de cargas llevan a situaciones sustitutorias que, de no tenerse en cuentan acabaran en deformidades permanentes y en enfermedades llamativas fácilmente evitables.

Esta interacción se da igualmente en sentido inverso de manera que problemas aparentemente alejados del pie como la basculación pélvica pueden provocar en este un cortejo sintomático que habrá que tratar para solucionar con eficacia la basculación de la pelvis.

La columna vertebral debe comportarse de manera que permita mantener la postura bípeda en estática y dinámica, con el menor consumo energético posible, para lo que es imprescindible el perfecto equilibrio osteomusculoligamentoso que lleve a los centros de gravedad a ocupar los lugares que filogenéticamente les corresponde, para lo que cada una de sus curvaturas no debe, ni por exceso, ni por defecto, superar los márgenes de la normalidad.

El centro de gravedad está situado por delante de la segunda vertebral sacra y se debe proyectar en el suelo entre ambos pies a nivel del escafoides después de pasar por delante de la articulación de la rodilla. Este equilibrio se consigue, normalmente, porque los distintos pares musculares contrarrestan sus efectos trabajando con una fuerza de la misma magnitud pero de sentido contrario, sobre una base osteoligamentosa en la que no se completan alteraciones morfológicas de importancia.

Cuando el equilibrio se rompe, bien por alteraciones propias, bien por alteraciones en los miembros inferiores, puede manifestarse un grupo de procesos amplios que se debe estudiar con la máxima atención.

Las principales alteraciones posturales de la columna se pueden clasificar en tres planos:

• Plano sagital: inclinaciones anteroposteriores.
  
  
• Plano frontal: inclinaciones laterales.
  
  
• Plano transverso: rotación.

Cuando la fuerza muscular es insuficiente, la desviación postural es permanente, lo que también sucede en el balance postural espástico o las alteraciones esqueléticas que provocan escoliosis, aumento o disminución de cifosis o lordosis o inclinación pélvica. Los cambios en las alineaciones del tronco o pelvis durante la marcha representan adaptaciones posturales a una inadecuada movilidad o carencia de control muscular en cadera, rodilla o tobillo.

Síndromes disfuncionales (Ricard, F. 2005)¹¹

La correlación entre el sistema estomatognático y el resto del cuerpo se realiza a través del sistema neuromuscular, por medio de cadenas musculares a lo largo del cuerpo. Existen cinco cadenas musculares descritas por Struyf-Denys: los músculos masticadores pertenecen a una u otra, y así unen el cráneo al cuerpo:

• Cadena anterior (hioideos, orbicular de los labios, pterigoideos externos y lengua).
  
  
• Cadena anterolateral (maseteros, temporales, pterigoideos internos y esternocleidomastoideo)
  
  
• Cadena posterior (espinales cervicales)
  
  
• Cadena posterolateral (temporales y trapecios)
  
  
• Tendón central (lengua).

Cuando el musculo se pasma o presenta un punto trigger miofacial, el trastorno muscular puede llevar a la modificación de la postura. Es posible explicar estas relaciones a través de tres diferentes patologías:

Síndrome ascendente: se extiende hacia arriba. El desequilibrio del aparato locomotor produce variaciones que pueden desequilibrar el sistema estomatognático. Pueden trabajar los músculos masticadores, la articulación temporomandibular y/o la oclusión dental.

Síndrome descendente: se extiende hacia abajo. Los contactos oclusales, las articulaciones temporomandibulares y las patologías de los músculos masticadores pueden causar un desequilibrio del aparato locomotor y modificaciones posturales.

Síndrome mixto: cuentan con la presencia simultánea de síndromes ascendentes y descendentes.

Factores biomecánicos de la postura corporal (Ricard, F. 2005) ¹¹

La postura corporal, en un momento dado, depende del grado relativo de la actitud entre la musculatura anterior y la posterior y el índice de adaptación fisiológica necesario para acomodar factores estresantes físicos y emotivos de la vida cotidiana. Se manifiesta con: cráneo: articulaciones sutúrales craneales, hioides, mandíbula articulación temporomandibular, oclusión, suprehioideos, columna suboccipital, porción media inferior de la columna cervical, infrahioideos, columna torácica superior, costillas 1 y 2, esternón, cintura escapular, caja torácica.

Se encuentran interrelacionados los siguientes elementos: aponeurosis, ligamentos, tendones, nervios, circulación y drenaje linfático. Además de los ligamentos y de las articulaciones funcionales entre atlas y cráneo, así como del resto de la columna vertebral, abundantes músculos brindan uniones de tejidos blandos entre cráneo y columna suboccipital, cráneo-cintura humeral y cuello-cintura humeral.

Los músculos suboccipitales posteriores pequeños participan en la extensión, en la inclinación hacia los lados y en la rotación de la cabeza y cuello. Son antagonistas de músculos anteriores y del largo del cuello, los escalenos y esternocleidomastoideos, cuya función primaria consiste en flexionar la cabeza o en llevar la totalidad del complejo cefalicocervical hacia adelante en dirección anterior.

El dolor craneofacial, cefalalgias, mareo, vértigo, nistagmo, nauseas, distensión abdominal, alteraciones visuales y auditivas, trastornos de la deglución y, finalmente, disfunción de la articulación, pueden tener un origen extrínseco al sistema estomatognático.

Las alteraciones posturales que originan hiperactividad muscular pueden variar la relación anatómica normal entre cabeza, cuello y cintura escapular; con frecuencia resultando importante causa de dolor y disfunciones craneomandibulares.

Correlación entre los fenómenos posturales descendentes y ascendentes

El desequilibrio de la columna vertebral, que se caracteriza por una mala postura de todo el cuerpo, es la consecuencia de muchos factores entre los que encontramos factores sistémicos como la edad, la obesidad, la influencia genética, alteraciones metabólicas, así como algunas patologías propias de la columna que pueden ser idiopáticas (escoliosis) o adquiridas (por traumatismos), pero la causa más frecuente son los desequilibrios musculares de origen funcional.

Entre los factores que condicionan de manera determinante el funcionamiento normal o anormal del sistema de equilibrio mecánico descrito arriba, se encuentra sin ninguna duda la oclusión. Es evidente que la oclusión dental, al condicionar la relación mandibulo-craneal aproximadamente 1500 veces al día en el momento de la deglución, influye también en la relación mandíbula- hueso hioides- cinturaescapular. En otras palabras, la oclusión interviene de manera determinante en el complejo muscular de flexión de la cabeza en relación con el tronco.

En la extremidad podal de la columna se vuelve a encontrar un problema análogo al cefálico: el equilibrio estructural de las distintas partes esqueléticas (vértebras lumbares, hueso sacro, huesos iliacos, extremidades inferiores) está condicionado por el equilibrio de la musculatura y viceversa.

Dentro de los problemas que pueden alterar este equilibrio postural a nivel de la cintura pélvica, están la dismetría congénita o adquirida de los miembros inferiores y todos los problemas de apoyo podal que condicionan una postura anormal de los huesos del pie, ya sea de manera estática o dinámica. Un ejemplo de esta situación se puede obtener cambiando la curvatura del arco plantar; un hundimiento del arco plantar provoca una protrusión mandibular, en cuanto que el restablecimiento del mismo arco plantar vuelve a ubicar a la mandíbula en estado de normalidad.

Considerando lo expuesto, se puede comparar a la columna vertebral con una estructura de función mixta: una función de sostén y también una función de unión entre los sectores cefálicos y podálicos del cuerpo.

Por tanto, el equilibrio postural de la columna está condicionado por distintos factores:

• Normal relación osteo-articular intervertebral y equilibrio de la musculatura que se inserta en las mismas.
  
  
• Relación oclusal normal y equilibrio de la musculatura mandibulo-craneal.
  
  
• Apoyo podal normal y equilibrio de la musculatura de los miembros inferiores

DEFINICION DE TÉRMINOS ¹²

• Lordosis cervical: es la curvatura fisiológica que presenta las vértebras cervicales.
  
  
• Hiperlordosis cervical: consiste en la acentuación de la curvatura (lordosis) de la columna vertebral cervical.
  
  
• Contractura muscular: es la contracción persistente e involuntaria de un musculo.
  
  
• Escoliosis: es la desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y la alteración estructural de ellos.
  
  
• Cifoscoliosis: es una enfermedad en la que la columna vertebral presenta una curvatura anormal, vista tanto desde un plano frontal como desde una sagital, es una combinación de cifosis y escoliosis.
  
  
• Genu valgo: es una deformidad que se caracteriza porque la pierna se encuentra desviada, en el plano frontal, de tal manera que forma un ángulo abierto hacia fuera en el eje diafisario femoro-tibial (el ángulo que va desde la cresta iliaca antero-superior, pasando por la rótula hasta el tobillo). Cuando el individuo está de pie, las rodillas se aproximan hacia la línea media, es decir, los talones de los pies están separados y la rodillas juntas.
  
  
• Valguismo del talón: desviación lateral del retropié (hacia afuera), es una alteración que conlleva el derrumbamiento de la bóveda plantar, generalmente secundaria a una hiperlaxitud ligamentosa y/o a una hipotonía muscular.

MARCO METODOLÓGICO

La población y muestra utilizados fue obtenida de la investigación realizada por: (Machado H. Quiros O. Maza P. Fuenmayor D. D Jurisic A. Alcedo C.; Ortiz, M., 2009)5, con el fin de obtener una muestra poblacional que se relacione con la presente investigación.

Materiales y Métodos:

La población utilizada fue el alumnado de la escuela Arturo Uslar Pietri en Maturín estado Monagas, la escuela cuenta con una población total de 298 alumnos. La toma de la muestra se baso en un muestreo estratificado dividiendo la población total de la escuela en los seis grados que presenta la institución; se toma una muestra de 74 niños distribuidos en los tres primeros grados docentes, (lo que representa el 25%) quedando 44 niñas y 30 niños en edades comprendidas entre 5 y 10 años.

Instrumento de recolección de datos:

Para la recolección de datos se utilizo la observación directa de la cavidad bucal de cada uno de los niños aunado a un instrumento tipo encuesta para recabar todo lo observado. Para la toma de las huellas se pintaron la planta de los pies de los niños con tinta y se imprimieron en una hoja para su posterior observación directa en busca de alguna patología plantar aparente y en busca de sus zonas de apoyo.

Se les marco los pies a los niños con tinta y se marcaban en una hoja. Para recabar los datos sobre la dentición se utilizó un cuestionario donde anotar todas las características de cada uno de los niños que nos pudiesen indicar la existencia de una maloclusión y la clasificación según Angle de cada uno de ellos.

Una vez obtenidos los datos se dividieron los niños en grupos por sexo y de acuerdo a la clasificación de Angle para analizar patrones de postura en de cada uno de ellos y correlacionar las maloclusiones y los puntos de apoyo en las huellas plantares. De estos grupos se tomaron subgrupos relacionando las clase I de Angle con los pies normales, pie plano y pies cavos, de igual forma se realizo con las clase II y clases III de Angle, también se relaciono con las zonas de apoyo de cada una de las huellas.


RESULTADOS

Distribución de muestra por sexo

Distribución de niñas por clasificación según Angle y tipo de huella plantar

Distribución de niños por clasificación según Angle y tipo de huella plantar

Aunado a esto se relaciono los puntos de apoyo de cada una de las huellas de los niños con las maloclusiones que estos presentan para determinar si existía algún tipo de patrón o de correlación entre ellas.

Se pudo notar que los niños con maloclusiones clase II según Angle, si bien no presentaban un pie plano, si presentaban un mayor apoyo en la parte media de la bóveda plantar aparte de la zonas normales del antepíe y retropié. En cambio en las maloclusiones clase I y clase III no se noto ninguna correlación aparente.

CONCLUSIÓN

Este estudio permitió analizar la relación que existe entre la huella plantar, la columna vertebral, la ATM y la cavidad bucal; analizar las lesiones que se pueden producir en cada uno de ellos debido a maloclusiones los cuales pueden ser evitados por los odontólogos mediante el conocimiento de estos temas y una buena historia clínica que los lleve a un diagnóstico acertado del paciente.

Se pudo notar que no siempre las maloclusiones vienen acompañadas de problemas posturales, y que no siempre cuando existe una huella plantar anormal o postura no correcta existe una maloclusión; pero cuando una de estas se presenta y persiste en el tiempo el portador presentara deformaciones faciales, problemas de ATM los cuales pueden desatarse en lesiones más complicadas que terminan en toda una cadena de síntomas dolorosos que hacen que el paciente busque ayuda.

Cuando se presentan en los niños una maloclusión clase I o clase III de Angle estos adoptan posiciones en busca de una comodidad que no siempre influyen en la huella plantar; pero cuando existe una maloclusión clase II se observó que en la mayoría de los casos se produjo una zona de apoyo en la bóveda plantar adicional a las zonas normales, relación que no se observó en las otras dos maloclusiones con la cual se relacionó la huella plantar.

Los autores de esta investigación recomiendan utilizar futuros estudios considerando los siguientes aspectos:

• Estudiar la relación de las maloclusiones dentarias tomando en cuenta de manera individual los diferentes grados de alteraciones plantares.
  
  
• Tomar en cuenta de manera directa la posición de los pies, la columna vertebral y maloclusiones dentarias.
  
  
• Descartar que las maloclusiones no son de origen esquelético.

Se exhorta a los especialistas de traumatología y ortopedia a instruir a los pacientes que presenten alteraciones plantares muy notorias a asistir a consultas odontológicas para descartar posibles consecuencias bucodentales dadas por los defectos posturales y a los especialistas en ortopedia bucodental y odontopediatría a incluir en su examen clínico las actitudes posturales y alteraciones en el aparato locomotor.


ANEXOS