• Stalin Marcelo Apolo Chávez, residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial CESO
  
  
• Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de la maestría del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza.
  
  
• Dr. Adán Casasa Araujo profesor de clínica y director del CESO

Introducción

La impactación de un diente permanente no es común observarlo en dentición mixta, sin embargo, incisivos centrales superiores impactados, generalmente se diagnostica cuando el diente está a punto de erupcionar. Si bien el canino superiores el diente con mayor frecuencia afectado en la zona anterior, el incisivo central maxilar impactado es un problema que se puede presentar a edades comprendidas entre 8 a 10 años de vida. (1,2) Pacientes que presentan incisivos centrales impactados que son valorados por dentistas generales u odontopediatras, quienes los refieren a cirujanos maxilofaciales porque existe la creencia de que eliminando la causa se dará lugar a la resolución espontánea del problema. Sin embargo estudios han demostrado que aparte de la exposición quirúrgica la mayoría de casos necesita de intervención ortodóncica. La erupción espontánea es más probable que ocurra después de la apertura de espacio a través de ortodoncia prequirúrgica y en la mayoría de casos hay que colocar aparatología ortodóncica para acelerar esta erupción.(3)


Reporte de Caso

Se presenta un paciente de sexo masculino, de 13 años 2 meses de edad cuyo motivo de consulta refiere "no me gustan mis dientes." Al examen clínico extraoral en su foto de frente (fig. 1) se observa un paciente aparentemente simétrico, dólicofacial, con perfil recto (fig. 2)


En su foto de sonrisa vemos la desviación de la línea maxilar 2mm a la izquierda en relación con la línea media facial, así como también el apiñamiento en el sector anteroinferior y la ausencia del incisivo central superior izquierdo por impactación. (Fig. 3)

En los estudios intraorales se observa en la figura 4 la desviación de la línea media inferior 2.5mm en relación a la superior, un overjet y overbite disminuidos, ausencia del incisivo central superior izquierdo, y los caninos supriores en posición ectópica.

En las fotografías intraorales derecha e izquierda (Fig. 5 y 6) corroboramos la clase I molar bilateral y la clase II canina bilateral. Así como también la posición ectópica de los caninos permanentes, que la confirmamos en la fotografía intraoral superior (Fig. 7), y el apiñamiento moderado en la arcada inferior (Fig. 8)

En sus estudios radiográficos, la rx lateral de cráneo de inicio nos muestra el patrón de crecimiento hiperdivergente, su clase I esquelética, la mordida borde a borde que presenta el paciente, y la impactación del incisivo superior izquierdo. (Fig. 9)

En su radiografia panorámica (Fig. 10) observamos 32 piezas dentarias permanentes, 6 dientes temporales y un diente supernumerario. Los caninos en erupción ectópica y los terceros molares en formacion, asi como tambien un aceptable paralelismo radicular.

El plan de tratamiento se llevó a cabo en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, consistió en alineación, nivelación, apertura de espacio para 21, extracción de diente supernumerario, exposición quirúrgica y tracción de 21, stripping, detallado y retención. Como objetivos principales de tratamiento se propuso: en dos fases la Fase quirúrgica: exposición quirúrgica de incisivo central superior izquierdo y gingivectomía de incisivo lateral a incisivo lateral superior.

Fase ortodóncica: mantener la clase I molar bilateral, obtener el espacio para tracción de incisivo central superior izquierdo, obtener la clase I canina bilateral, corrección de las líneas medias dentales, obtener un overjet y overbite adecuado, mediante la alineación, nivelación, stripping, detallado y retención. (Fig. 11, Fig. 12, Fig. 13, Fig. 14)

Resultados del tratamiento:

El examen clínico extraoral posterior revela que se mejoró las relaciones esqueléticaes, de esta manera se mantiene un balance facial, y adecuado perfil. (Fig. 16, 17 y 18)

En las fotografías intraorales derecha e izquierda se observa la consolidación de las clases molares y caninas bilateral, correcta intercuspidación.(Fig. 20, 21)

Estudios radiográficos

En la radiografía periapical (Fig. 22) tomada en la etapa final del tratamiento observamos la correcta posición del incisivo central superior izquierdo que se encontraba impactado, además de una adecuada longitud radicular.

En la radiografía panorámica corroboramos la tracción del incisivo central superior izquierdo, adecuado paralelismo radicular, 32 dientes presentes incluyendo los terceros molares en formación. (Fig. 24)

Para la retención y estabilidad del tratamiento además de conservar las distancias intercaninas sin considerable modificación, se colocaron retenedor circunferencial superior y retenedor Hawley inferior.


Discusión

Autores como Lin, Bishara, McDonald, Boyd y Vermette señalan que la exposición quirúrgica y posterior tracción de piezas dentarias impactadas es un método muy usado en la actualidad por ortodoncistas, sin embargo tenemos que tener en cuenta situaciones en el pos tratamiento como es la vitalidad pulpar y el estado periodontal de la pieza dentaria traccionada. En este caso para la tracción se usaron fuerzas ligeras y continuas, por lo que los resultados obtenidos fueron satisfactorios, tanto funcional como en el aspecto estético. (4, 5, 6, 7,8)


Conclusión

La impactación de incisivos centrales superiores son casos que no suelen presentarse con frecuencia, sin embargo el diagnostico a tiempo es de mucha importancia para poder realizar la intervención adecuada y así evitar muchos efectos colaterales de una impactación dentaria entre las cuales podemos resaltar la reabsorción radicular de las piezas adyacentes.

Para abordar este tipo de casos se debe tener en cuenta la relevancia del tratamiento multidisciplinario, tanto del cirujano maxilofacial para realizar la exposición quirúrgica del diente a traccionar, así como también el papel que desempeña el periodoncista en la etapa final del tratamiento para mejorar la estética del margen gingival de la pieza dentaria traccionada, y de los dientes adyacentes si fuera necesario. Sin embargo se debe tener en cuenta el tipo de fuerza aplicada sobre el diente a traccionar para evitar cambios post-tratamiento a nivel del estado gingival, vitalidad pulpar y apariencia del diente, que en la mayoría de estudios a largo plazo los resultados fueron insignificantes.