AGUANA, KARINA COHEN, LUCIA D. PADRÓN, LUCIA B.

INTRODUCCIÓN

Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognático, siendo indispensables para los movimientos de lateralidad y vitales para la continuidad de los arcos dentarios, responsables para el funcionamiento y la armonía oclusal. Su posición adecuada en el arco asegura un buen contorno de la cara y una estética aceptable de los dientes, tiene dos caras, una que se continúa con los incisivos y otra que se alinea con los dientes posteriores.

La retención de los caninos es una anomalía en la cual el diente se encuentra impedido para erupcionar ya sea por hueso o por dientes adyacentes. Esta retención puede ser considerada cuando su erupción se ha demorado y existe evidencia clínica o radiográfica de que no tendrá lugar.

De acuerdo con Moss, (1975) (1) después de los terceros molares el canino superior es el más frecuentemente retenido presentándose con mayor frecuencia en el aspecto palatino y siendo la retención unilateral mucho más común que la bilateral.

El pronóstico para mover los caninos retenidos depende de una variedad de factores como posición del diente retenido en relación a los dientes adyacentes, angulación, distancia que el diente debe ser movido, dilaceración radicular y posible presencia de anquilosis o reabsorción radicular

Analizando lo antes expuesto y basado en estos conceptos la presente investigación documental tiene como objetivo la recolección, organización, análisis e interpretación de información relacionadas a las generalidades de los caninos retenidos, su etiología, diagnóstico y tratamiento de los mismos.


GENERALIDADES

Caninos permanentes maxilares y mandibulares
Los caninos maxilares y mandibulares guardan una estrecha semejanza y sus funciones son muy similares. Los cuatro caninos están situados en las "esquinas" de la boca. El canino es el tercer diente contando a partir de la línea media, a derecha e izquierda, en el maxilar y en la mandíbula. Están considerados como la "piedra angular" de la arcada dental. Son los dientes más largos de la boca, las coronas son casi siempre más largas que las de los incisivos centrales maxilares, y las raíces son únicas y más largas que en ningún otro diente. El lóbulo vestibular medio está muy desarrollado incisalmente y determina una cúspide robusta y bien formada. Las coronas y las raíces son marcadamente convexas en la mayor parte de sus caras. La forma y posición de los caninos constituye la "guía canina", que, como su nombre indica, guía a los dientes hasta la posición intercuspídea.

Debido a la profundidad vestibulolingual de la corona y la raíz, y por su anclaje en el hueso alveolar, estos dientes son, sin duda, los más estables de la boca. La forma de la corona facilita su limpieza. Esta ventajosa autolimpieza, junto con el efectivo anclaje en la arcada, favorece la conservación de este diente durante casi toda la vida.

Existe otra cualidad añadida en los caninos, tanto maxilares como mandibulares: su posición y forma, su inserción en el hueso, y el relieve óseo que recubre a la raíz, crean una estructura anatómica denominada eminencia canina, de un elevado valor estético. Colaboran en el establecimiento de una expresión vestibular normal y agradable en los ángulos de la boca.

Funcionalmente, los caninos soportan a los incisivos y los premolares, puesto que están situados entre los dos grupos. Las coronas tienen unas formas funcionales con características semejantes a las de los incisivos y premolares.


CANINO MAXILAR
El perfil de las caras vestibular y lingual contiene una serie de curvas y arcos, excepto por el ángulo que existe en la punta de la cúspide. Esta cúspide tiene una cresta mesial incisal, y otra incisal distal.

La mitad mesial de la corona contacta con el incisivo lateral, y la mitad distal, con el primer premolar. Por ello, las arcas de contacto están a distintos niveles cervicoincisalmente.

Desde la cara vestibular, la mitad mesial de la corona parece parte de un incisivo, mientras que la mitad distal parece la porción de un premolar. Este diente parece constituir una solución de continuidad entre los dientes anteriores y posteriores de la arcada.

Es evidente que la construcción de este diente presenta un refuerza vestibulolingual que se contrapone a la dirección de las líneas de fuerza que actúan sobre él. La parte incisal (incidente) es más gruesa vestibulolingualmente que la de ningún otro incisivo central y lateral maxilar.

La dimensión vestibulolingual es, aproximadamente, 1 mm mayor que la del incisivo central maxilar. El diámetro Mesiodistal acostumbra a ser 1 mm menor.
El cíngulo del canino maxilar tiene un desarrollo mayor que el del incisivo central. La raíz del canino maxilar es, habitualmente, la más larga de todas, aunque en ocasiones la del canino mandibular tiene la misma longitud. La raíz es gruesa vestibulolingualmente con depresiones de desarrollo por mesial y distal que aseguran el anclaje de este diente al maxilar.

CANINO MANDIBULAR
Como los caninos maxilar y mandibular guardan un estrecho parecido, al describir el canino mandibular se puede establecer comparaciones directas con el canino maxilar.

La corona del canino inferir es más estrecha mesiodistalmente que la del canino superior, aunque en muchos casos es de la misma longitud y, a veces, de 0,5 a 1 mm mayor. La raíz puede ser tan larga como la del canino maxilar, aunque normalmente es algo más corta. El diámetro vestibulolingual de la corona y de la raíz es casi siempre unas fracciones de milímetro menor, adaptando sus medidas a las de los otros dientes anteriores.

La cara lingual de la corona es más lisa, con el cíngulo menos desarrollado y un menor abultamiento entre las crestas marginales. La parte lingual de la corona se parece a la forma de las caras linguales de los incisivos laterales mandibulares.

La cúspide del canino mandibular no está bien desarrollada como la del canino maxilar, y las crestas de la cúspide son más delgadas vestibulolingualmente. Normalmente, la punta de la cúspide está alineada con el centro de la raíz, por mesial y distal, pero algunas veces transcurre por lingual a esta línea, comparable a lo que ocurre en los incisivos mandibulares.

Existe una variación en la forma de la raíz del canino mandibular que consiste en la presencia de una raíz bifurcada, que, por otra parte, no es infrecuente.(2)

FORMACIÓN Y TRAYECTO DEL CANINO
La formación del canino superior comienza a los 4 o 5 meses de edad y el esmalte se forma en su totalidad a los 6 o 7 años de edad, erupciona entre los 11.6años de edad y su raíz queda formada a los 13.6 años de edad.

El canino inferior tiene una formación muy semejante, su erupción se realiza a los 10.6 años de edad y su raíz queda totalmente formada a los 12 3/4 años de edad.

Los dientes emergen a la cavidad oral una vez que forman 3/4 de sus raíces, una vez que el diente alcanza su nivel de oclusión, toma de 2 a 3 años para que se formen totalmente sus raíces.

De acuerdo a Dewel, (1949)3 los caninos tienen el periodo más largo de desarrollo, así como el más largo y tortuoso camino desde su formación, lateral a la fosa piriforme, en donde el germen se forma en una posición muy alta, en la pared anterior del antro nasal, por debajo de la órbita.

A los tres años de edad, se encuentra en una posición alta en el maxilar con su corona dirigida mesialmente y un poco palatinamente, se mueve hacia el plano oclusal gradualmente enderezándose hasta que parece que va achocar contra la superficie distal de la raíz del incisivo lateral superior, en ese momento parece que toma una posición más vertical, sin embargo, frecuentemente erupciona dentro de la cavidad bucal con una inclinación mesial marcada. (4)

DIENTE RETENIDO: DEFINICIÓN
Un diente retenido, es aquel diente parcial o totalmente desarrollado que queda alojado en el interior de los maxilares después de haber pasado la época promedio normal de erupción. (5)

De acuerdo a Archer (1978) (1), la expresión de "dientes retenidos", se usa más bien de manera imprecisa para incluir los dientes retenidos en el verdadero sentido de la palabra, es decir, dientes cuya erupción normal es impedida por dientes adyacentes o hueso; dientes en mal posición hacia lingual o vestibular con respecto al arco normal o en infraoclusión y, dientes que no han erupcionado después de su tiempo normal de erupción. (1)

ETIOLOGÍA
Las causas se clasifican en generales y locales.

Causas de orden general:

1. Alteraciones endocrinas (hipotiroidismo)
   
2. Alteraciones metabólicas (raquitismo)
   
3. Enfermedades hereditarias
   
4. Labio y paladar hendido.(6)

Causas de orden local:

1. Discrepancias de tamaño dental y longitud de arco.
   
2. Retención prolongada o pérdida prematura del canino primario.
   
3. Aberración en la formación de la lámina dental.
   
4. Posición anormal del germen dental (Archer 1978, Moss 1975) (1)
   
5. Presencia de una hendidura alveolar.
   
6. Anquilosis.
   
7. Problemas nasorrespiratorios.
   
8. Patologías localizadas como quistes, neoplasias, odontomas, supernumerarios
   
9. Dilaceración de la raíz.
   
10. Origen iatrogénico.
    
11. Condición idiopática, sin causa aparente.
    
12. Ausencia del incisivo lateral maxilar.
    
13. Variación en el tamaño de la raíz del diente.
    
14. Variación en el tiempo de formación radicular.
    
15. Secuencia de erupción anormal.
    
16. Trauma del germen dental (Moss 1975)1
    
17. Exceso de espacio.
    
18. Cantidad de reabsorción de la raíz del diente primario.
    
19. Forma de arco estrecha
    
20. Herencia.(3)

IMPORTANCIA
Los caninos generalmente son los últimos dientes en erupcionar dentro de las arcadas, son los más largos y resistentes de la boca y es importante tratar de llevar a los caninos dentro del arco dentario debido a las siguientes razones:

1. Oclusión funcional: son los encargados de centralizar, desocluir y desprogramar. Esta función está asociada a la posibilidad de respuesta mecanosensitiva periodontal, que se pone de manifiesto durante los movimientos de lateralidad; los contactos excéntricos producen una inmediata disminución de los músculos maseteros y temporal, protegiendo de esta manera la articulación temporomandibular.(6)
   
   
2. Estética: Estéticamente juega un papel importante, la eminencia canina es la responsable de dar soporte al labio superior, permitiendo que los signos de envejecimiento aparezcan más tardíamente, marcan el límite del sector anterior y el posterior, e influyen directamente en la sonrisa.(6)
   
   
3. Contactos interproximales: Una buena posición del canino es importante para dar contactos interproximales adecuados entre los dientes laterales y primeros premolares, de esta manera proporcionar protección al periodonto.(3)

SECUELAS DE LA RETENCIÓN
Los caninos al permanecer incluidos, pueden como cualquier otro diente provocar trastornos y dichos trastornos pueden ser de origen mecánico, de origen infeccioso y de origen nervioso.(7)

1. Trastornos de origen mecánico:
   
   
   • Malposición lingual o labial del diente retenido.
     
   • Migración del diente vecino y pérdida de longitud de arco.
     
   • Reabsorción interna.
     
   • Formación dentígera interna.
     
   • Reabsorción radicular externa del canino retenido, así como de los dientes vecinos.
   
   
2. Trastornos de origen infeccioso:
   
   
   • Los accidentes infecciosos provocados por caninos incluidos son poco frecuentes, aunque se ha evidenciado Infección particularmente con erupción parcial.
     
   • Dolor referido.
   
   
3. Trastornos de origen nervioso:
   
   
   • Se producen por compresión de filetes nerviosos y se encuentran las neuralgias faciales y los trastornos trofoneuróticos.

Otra secuela importante, es la reabsorción radicular por el tratamiento ortodóncico. Linge, (1991) (1) reporta que la corrección ortodóncica de los caninos retenidos con un patrón de erupción ectópico, es un factor de riesgo para producir reabsorción apical de los dientes anteriores, la cual no fue solamente confinada a los dientes laterales superiores adyacentes, la función del sistema de anclaje para ejercer fuerzas extrusivas dirigidas al canino retenido, implica fuerzas intrusivas a los incisivos y de esta manera fuerzas de compresión al ligamento periodontal, estudios previos han asociado a las fuerzas de compresión con reabsorción radicular, ya que la reabsorción tiende a mantenerse activa todo el tiempo de tratamiento.

Ericson, (1988) (3) estimó que en el 0.7% de los niños de los 10 a los 13 años de edad, los incisivos permanentes han sido reabsorbidos, debido a la erupción ectópica de los caninos maxilares.

La presión de los dientes permanentes en erupción ha sido considerada como uno de los factores más importantes en la reabsorción radicular, de esta manera los dientes deciduos son rápidamente reabsorbidos por sus sucesivos permanentes en erupción, mientras que en ausencia, retención o erupción ectópica de los dientes permanentes, causan retención prolongada de los dientes deciduos.

Hitoshi, (1984) (3) en su estudio de 11 pacientes con reabsorción radicular de 12 incisivos centrales y 11 incisivos laterales, encontró que la reabsorción radicular fue más frecuente en mujeres que en hombres en un radio de 10 a 1, siendo la edad promedio de esta reabsorción radicular a los 13.5 años con un rango de los 11 a los 23 años de edad.

En algunos casos los dientes afectados fueron extraídos debido a la extensa pérdida radicular y reemplazados con los caninos retenidos los cuales fueron traccionados ortodrómicamente, en otros casos fueron restaurados protésicamente, otros fueron preservados con la ayuda de un pin de zafiro dento-óseo y en algunos casos no hubo ningún tratamiento.

Los resultados de este estudio pueden indicar que los dientes permanentes son susceptibles a tener reabsorción radicular aún en ausencia de factores sistémicos cuando cierta presión es aplicada a sus raíces, ya que los dientes reabsorbidos nunca padecieron dolor, los pacientes no pudieron detectar esta situación hasta que la extensión del daño fue irreversible.


En orden de prevenir estos resultados, la detección temprana de estas retenciones de caninos es de vital importancia, de esta manera cuando existe falta de espacio para la erupción normal de los caninos permanentes, debido a la pérdida prematura de los caninos deciduos o una discrepancia entre el arco dental y los dientes, el examen radiográfico debería ser esencial para establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados, como son la extracción temprana del canino o primer premolar antes de que la reabsorción de las raíces de los incisivos suceda.

Por su parte, Ilana Brin (1993)3 reportó en su estudio en 20 pacientes, los cuales tenían 23 incisivos con reabsorción radicular que la edad promedio de estas reabsorciones fue a los 12.3 años con una desviación de los 11 a los 16 años de edad y sugiere que el fenómeno de reabsorción radicular de los incisivos laterales superiores, es un fenómeno que fue encontrado en el 12% de una muestra de pacientes con caninos retenidos, y que el 40% de estos pacientes tenían una reabsorción en dirección oblicua y que esta reabsorción se manifiesta de una manera rápida y severa.

También sugiere que desde una vista radiográfica, la extensión de la reabsorción puede aparecer menos severa de lo que es realmente, debido a que solamente observamos 2 planos del espacio, de una patología tridimensional, sugiere que la falta de una guía apropiada durante los estados críticos del desarrollo del canino puede llevarlo a una retención de caninos, y puede especularse que en casos de retención de caninos, el tamaño normal de la raíz de los laterales superiores puede obstruir el patrón del canino y es afectado en consecuencia, mientras que en casos de incisivos con formación deficiente como los incisivos en forma de clavija o con una dimensión mesiodistal disminuida con raíces más pequeñas y con un desarrollo retardado, son más fáciles de pasar por las coronas de los caninos retenidos y corren menos riesgo de ser reabsorbidos, concluye que se debe prestar especial atención en el seguimiento y tratamiento de pacientes con caninos retenidos que se encuentren adyacentes a incisivos laterales de tamaño normal, el ortodoncista debe esforzarse en comenzar el tratamiento tan pronto se detecte la retención de caninos.(3)


PREVALENCIA
Mead, (1930) (1) en su estudio, encontró que 461 de los 581 dientes retenidos eran terceros molares (casi el 80%), Moss (1975) (1), Shapira (1981) (1) y Fournier, (1982) (1) coinciden en afirmar que después del tercer molar el diente más frecuentemente retenido es el canino superior.

Existen varios artículos que mencionan la prevalencia de los caninos retenidos, algunos autores son: Thilander y Myrberg (1973) (1), estimaron una prevalencia en niños de 7 a 13 años del 2.2%. Por otro lado Ericson y Kurol (1986)1 la estimaron en un 1.7%, Bass (1967)1 establece una frecuencia de pacientes con caninos retenidos de 1.5% a 2%. Dachi y Howell (1961) (1) mencionan una prevalencia del 0.92.

Ericson y Kurol (1986) (1) estimaron que las retenciones son dos veces más frecuentes en mujeres (1.17%) que en hombres (0.51%). De todos los pacientes con caninos superiores retenidos se estima que el 8% de estas retenciones son bilaterales. La incidencia de retención de caninos inferiores es del 0.35%.

De acuerdo a Salzmann (1950) (1) la erupción de los dientes permanentes se lleva a cabo primero en las niñas que en los niños. Los caninos retenidos se encuentran en ambos sexos, pero las anomalías son mayores en las niñas. Posteriormente Alfref Rorher (1929) (1) en su estudio radiográfico observó en 3,000 casos que las mujeres presentan mayor presencia de retenciones, principalmente en el lado izquierdo, los caninos retenidos son 20 veces más comunes en el maxilar que en la mandíbula y la posición palatina sucede tres veces más que la vestibular.

Además el cráneo de la mujer es más pequeño y por lo mismo la cara es más chica, por esta razón las mujeres presentan más retenciones que los hombres.(5)

En un estudio realizado en la Universidad Tecnológica de México (2000) (5), en base a una muestra de 3920 pacientes mayores de 14 años, de los cuales 1291 fueron hombres y 2629 fueron mujeres se obtuvo que: la localización de los caninos retenidos más frecuente en este estudio fue la derecha, la posición más frecuente de los caninos retenidos fue la semi-vertical, también se encontraron más caninos retenidos en mujeres que en hombres, sin embargo no hubo diferencias estadísticamente significativas y la prevalencia de caninos retenidos en pacientes mayores de 14 años fue de 3.41, para el grupo de hombres fue de 2.78 y para el de mujeres fue de 3.72.(1)


CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓN
Después de realizar una revisión minuciosa de varias clasificaciones de retenciones dentarias, encontramos que la clasificación más práctica es la del Dr. Trujillo Fandiño, quien propuso en 1990, una clasificación para incisivos, caninos y premolares retenidos; sencilla y fácil de aplicar a cualquier caso, para expresar su localización exacta de estos órganos dentarios en cuanto a su posición, dirección, estado radicular y presentación.

Posición:
Describe la ubicación de la corona del órgano dentario retenido con relación a los tercios radiculares cervical, medio y apical de los dientes adyacentes, estableciendo 5 mm, para cada tercio radicular.

Posición I: cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel del tercio cervical de la raíz de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en espacio comprendido de la cresta alveolar hasta 5 mm de ésta en el maxilar equivalente al tercio cervical.

Posición II: cuando la corona o mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio medio de las raíces de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio comprendido entre 5 y 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares, equivalente al tercio medio.

Posición III: cuando la corona o la mayor parte de ésta se encuentra a nivel del tercio apical de las raíces de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio existente a partir de 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares. (Fig. 14)

Dirección:
Describe la posición de la corona y la inclinación del eje axial, del órgano retenido: Ejemplo; vertical, mesioangular, mesiohorizontal, vertical invertido, distoangular, distohorizontal, vestibulopalatino, palatovestibular, etc. (fig. 15)

Estado radicular:
Describe la morfología radicular. Ejemplo; raíz recta, raíz con dilaceración, raíz curva, raíz incompleta en su formación, raíz con hipercementosis, etc. (fig.16)

Presentación:
Describe la ubicación de la corona según se encuentre dentro de los maxilares. Ejemplo; vestibular, palatino o lingual, central.4 (fig. 17)

También es importante resaltar el estudio realizado por el Dr. Williams de Canadá (8), quién en 1981 sugirió el uso de las radiografía postero-anterior del cráneo, para diagnosticar retenciones de caninos, trayecto, y asimetrías en la erupción de estos. La propuesta del Dr. Williams ha quedado un poco olvidada, quizá por falta de difusión y tampoco clasifica los caninos retenidos. Por esta razón el Dr. Ugalde (2001) (1) al realizar su trabajo de investigación sobre caninos retenidos, tuvo la idea de sugerir una clasificación sencilla y fácil de aplicar para los caninos retenidos, uniéndola a la idea del Dr. Williams.(5)

CLASIFICACIÓN DE CANINOS RETENIDOS, DR. UGALDE (2001) (5)

Primero, se debe establecer la ubicación de la retención si se encuentra en el maxilar o la mandíbula.

Segundo, será determinar si la retención es unilateral derecho o izquierdo, o bilateral.

Tercero, describir la angulación del canino retenido en relación al plano oclusal, tomado del primer molar a primer molar del lado contrario, formando un ángulo con el eje longitudinal del canino, midiendo el ángulo externo, en:

Horizontal, con una angulación aproximada de 0 a 30 grados.

Mesioangular, con una angulación de 31 a 60 grados.

Vertical, con una angulación aproximada de 61 a 90 grados.

Distoangular, con una angulación de 91 grados en adelante, se debe mencionar si se halla invertido el canino (corona hacia apical).

Cuarto, utilizando una radiografía lateral de cráneo, será describir la profundidad de la retención trazando una línea sobre el plano oclusal y midiendo la cúspide del canino retenido al plano oclusal: describiendo una retención superficial no mayor de 5 mm, una retención moderada no mayor a 10 mm y una retención profunda mayor a 10 mm.

Quinto, será utilizando la radiografía lateral de cráneo, describir la presentación del canino retenido en vestibular, central, lingual o palatino.

Sexto, será la descripción de la morfología radicular ejemplo raíz completa, raíz incompleta, raíz dilacerada, etc.

Como séptimo y último, anotar si el canino retenido ocasionó reabsorción radicular a los dientes adyacentes, que es la secuela adversa más dramática e indicar cuáles fueron éstos.

Observación. Cuando la retención es bilateral se deben de clasificar, separadamente, los caninos derechos e izquierdos.(4)

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO
Debe realizarse por lo general a partir de una dentición mixta temprana: erupción completa de primeros molares permanentes, incisivos centrales y laterales superiores e inferiores. (9)

Examen clínico:(9)

1. Durante su inspección visual:
   
   
   • Incisivos laterales inclinados hacia distal o rotados distolabialmente, indicando presión mesial de la corona del canino sobre la raíz del lateral.
     
     
   • Rotación labial indicando una retención palatina del canino.
     
     
   • Incisivos laterales con inclinación labial de la corona generalmente como resultado de un canino retenido por labial.
     
     
   • Diastema entre centrales y laterales
     
     
   • Falta de espacio en el arco.
     
     
   • Incisivos laterales cónicos.
     
     
   • Ausencia congénita de incisivos laterales.
   
   
   
2. Durante la palpación:
   
   
   • No se palpa ningún cambio en volumen tisular en el área del canino, en el surco bucal ni por palatino.
   
   
   Además de los signos anteriores es importante identificar en la anamnesis la historia familiar de retención de dientes.

Examen Radiográfico:
A una edad temprana, la eminencia canina de esta pieza permanente, NO es posible palparla, debido a su posición alta en el maxilar superior, y baja en el inferior. Por lo tanto para nosotros es una condición fundamental la toma de RX panorámica aproximadamente a los 6 años de edad.(4) (Fig. 18)

La localización de dientes retenidos se determina mediante radiografías, a través de la técnica de desplazamiento del tubo o regla de Clark, que consiste en hacer dos tomas radiográficas con diferente dirección horizontal, permite determinar la posición y relación de los caninos retenidos, así como las patologías relacionadas con la retención dentaria. Si el diente retenido se desplaza en la misma dirección que la cabeza del tubo, se considera en posición palatina; si el desplazamiento del diente es en la dirección opuesta, está entonces, en posición vestibular.(10)

Es de gran utilidad el uso de la Técnica del Dr. Williams, quién en 1981 sugirió el uso de la radiografía postero-anterior y la radiografía lateral de cráneo, para diagnosticar y prevenir retenciones de caninos desde los 8 años de edad.(4)

Jacobs(11) y Sato(12) recomiendan técnicas más sofisticadas como el uso de la tomografía computarizada o la resonancia magnética, sin embargo, no siempre se encuentra a nuestro alcance o el de los pacientes.


RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE CANINOS RETENIDOS QUE PUEDEN INFLUIR DIRECTAMENTE EN EL TRATAMIENTO, MODIFICANDO Y COMPLICANDO ÉSTE

Si la retención es maxilar o mandibular:
La tracción ortodóncica de los caninos retenidos palatinamente tienen mejor pronóstico periodontal que los que están retenidos por bucal, ya que están protegidos por una capa de encía más gruesa y densa, sufriendo una menor resección gingival, los caninos retenidos bucalmente tienden a anquilosarse eventualmente. Los caninos retenidos en la mandíbula son mucho menos frecuentes y su manejo requiere el mismo reto que los caninos palatinos.

Unilateral o bilateral:
La tracción de los caninos retenidos bilateralmente obviamente requerirá de mayor anclaje para traccionar a ambos.

Angulación:
La angulación ideal para traccionar a los caninos retenidos será la vertical o mesioangular, ya que un canino en posición horizontal es muy difícil de traccionar y generalmente su tratamiento es la extracción del mismo.

Profundidad:
Entre más superficial se encuentre el canino retenido más fácil y rápido será su tracción, entre más profundo se encuentre éste más difícil será su tracción y requerirá mayor tiempo de tracción, debido a que necesitará recorrer más milímetros desde la zona de impactación hasta el arco de tracción, y por la tanto se empleará más activaciones de la ligadura de tracción.

Presentación:
En la presentación central, el procedimiento de adherencia del botón para traccionar el canino retenido se dificulta más debido a que hay una mayor contaminación de sangre y fluidos bucales al encontrarse en la mitad del proceso alveolar y el control de la humedad y sangrado es más difícil, por lo que debe ser más cuidadoso este procedimiento.

Morfología radicular:
El canino retenido debe poseer una morfología radicular normal para la edad, para su tracción.

Reabsorción a dientes adyacentes:
Cuando existe reabsorción a dientes adyacentes se debe de realizar un diagnóstico muy juicioso, para decidir dependiendo del grado de reabsorción de los dientes adyacentes el abrir el espacio para el canino y colocarlo en su lugar dentro de la arcada o extraer el diente reabsorbido y traccionarlo hacia el lugar del diente reabsorbido. (4)


TRATAMIENTO
Antes de solicitar el consentimiento del paciente para cualquier tratamiento, el odontólogo (ortodoncista) debe informar al paciente de los riesgos y los beneficios de los procedimientos propuestos, en particular aquellos que pertenecen a tratamientos quirúrgicos.

Las preguntas más frecuentes se refieren al dolor postoperatorio y cuando el paciente puede reintegrase a sus actividades cotidianas.

La ubicación y la orientación de los dientes afectados, la técnica quirúrgica del cirujano, y la actitud del paciente a la intervención quirúrgica son muy variables y de gran importancia. (13)

Ante la detección de la retención, existen básicamente tres actitudes a seguir: abstención, exodoncia o recolocación del diente retenido en la arcada, mediante procedimientos quirúrgicos-ortodóncicos.

Para decidir el camino a seguir con el diente retenido, se deben evaluar las ventajas y desventajas que producirían cada una de estas actitudes, las que estarán relacionadas principalmente con: la angulación que presente, profundidad en el hueso maxilar, morfología radicular, posibilidad de reabsorción de dientes adyacentes.

Si se decide por la actitud de abstención es necesario el control periódico clínico radiográfico de esta pieza dentaria, para evitar los trastornos que producen esta situación, como ser de orden infeccioso, tumoral (quiste dentígeros u odontomas), neurológicos (alopecia) etc.(6)

La extracción del canino está generalmente contraindicada a excepción de que estuviera anquilosado debido a que puede complicar y comprometer los resultados del tratamiento ortodóncico, privando al paciente de una oclusión funcional.(10)

La recolocación, implica una acción ortodóncica- quirúrgica.

El tratamiento de estas piezas dentarias debe ser la recolocación en el arco dental, evitando las otras dos actitudes. Para ello deberán ser liberadas quirúrgicamente y traccionadas por medio de aparatología ortodóncica, la que nos brinda la posibilidad de desplazar piezas dentarias a través del tejido óseo, estimulando su neoformación y la recuperación de los tejidos periodontales.

Para realizar la liberación y llevarlo al arco debemos considerar:

• el eje de retención del canino.
  
• el espacio disponible
  
• la trayectoria que deberá realizar esta pieza dentaria en el interior del hueso
  
• su relación con las vecinas y
  
• la posibilidad de brindar suficiente encía queratinizada.

Cuando la causa de la retención es la falta de espacio exclusivamente, lo frecuente es que a medida que lo vayamos logrando, la pieza dentaria comience a aflorar. Pero si el eje se encuentra desviado hay que ayudarlo ortodóncicamente, en ese caso es necesario hacer el espacio, y luego proceder quirúrgicamente liberando la corona, tratando de conservar la integridad de los tejidos de soporte, y colocando el elemento de tracción para su recuperación.

Resumiendo la posibilidad de tratar estas piezas dentarias dependerá de:

1. Exposición quirúrgica.
   
2. Anclaje del diente.
   
3. Mecanoterapia.

1. Exposición quirúrgica:
   Consiste en descubrir el diente en su porción coronaria, eliminando la o las causas de su retención, para ponerlo en condiciones óptimas de erupción. Esto requiere precisión en la planificación y en la ejecución.
   
   En la planificación se deberá realizar un correcto diagnóstico clínico-radiográfico, o bien tomografía computarizada que nos indique la ubicación exacta de la pieza retenida, cuando la vecindad con otras estructuras sea comprometedora.
   
   Debe tenerse en cuenta el traumatismo quirúrgico durante la exposición, ya que cuando mayor sea este, peor es el pronóstico.
   
   El manejo de los tejidos periodontales es crítico para evitar la pérdida de inserción. Es importante prever que el diente erupcione a través de la encía adherida y no a través de la mucosa alveolar, detalle a tener en cuenta en la planificación de la cirugía, de lo contrario el tejido se desprende de la corona del diente dejando un borde gingival antiestético y con compromiso periodontal. Ese es el motivo por el cual, en la actualidad, luego de la exposición y la colocación del elemento para la tracción se cubre con el colgajo.
   
   Una vez eliminado quirúrgicamente el obstáculo que impedía la erupción de la pieza dentaria existe la posibilidad de que la misma erupcione correctamente. Sin embargo muchas veces es necesaria, aun cuando no se ha completado la formación radicular, la aplicación de fuerzas ortodóncicas para que emerja en el arco dental.
   
   
2. Dispositivo de tracción:
   Debe tenerse en cuenta que la forma menos aceptable de medio de anclaje consiste en la colocación quirúrgica de ligadura de alambre alrededor del cuello del diente retenido, ya que puede producir una anquilosis alveolodentaria impidiendo la posibilidad de su recuperación o que el hueso destruido alrededor del diente no se regenere al retirar el alambre.
   
   En la actualidad se deja al descubierto una zona de la corona dental y se adhiere el medio de anclaje o de tracción (bracket o botón). Se pueden utilizar para ello elásticos en sus distintas presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado. Luego se recoloca el colgajo, dejando emerger el elemento de tracción.
   
   
3. Mecanoterapia:
   Es fundamental antes de la liberación, planificar la aparatología a utilizar acorde a la situación, principalmente en lo que se refiere a la posición que presenta el diente retenido por la dirección de la tracción.
   
   La aparatología fija se instala antes de liberar el diente retenido ya que la etapa de tracción debe iniciarse inmediatamente después de la cirugía. Si esto no fuera posible no debe demorarse más de 2 ó 3 semanas. Habitualmente el diente tratado se encuentra alejado del arco dentario, lo que resulta dificultoso ligarlo al arco principal por lo que se pueden utilizar ligaduras o realizar arcos confeccionados para tal fin, en otros casos se usan arcos accesorios más delgados o de algún otro material más elástico que el principal.(6)

MANEJO DE CANINOS RETENIDOS POR PALATINO
Los métodos más comunes de abordaje quirúrgico de caninos retenidos por palatino son:

• Exposición quirúrgica y esperar la erupción espontánea.
  
  
• La exposición quirúrgica y la extracción previa colocación de un aditamento

El primer método ofrece más desventajas que ventajas como por ejemplo, el tiempo que se demora el canino en erupcionar (seis meses a un año) y la falta de orientación en su erupción.

El segundo método consiste en que una vez expuesta la corona del diente se la cementa un aditamento que puede ser un bracket, un hook o un eyelet; algunos autores recomiendan hacer este procedimiento en dos pasos cementando el auxiliar de tres a ocho semanas después de la cirugía y para que la corona no se tape nuevamente le colocan gutapercha o un cemento quirúrgico. Si esta tracción no se realiza de inmediato el tejido gingival puede volver a crecer y cubrirlo. En estos casos es necesario tener en cuenta el no producir injurias a los tejidos al usar inadecuadamente el ácido durante la desmineralización.

Las primeras técnicas descritas recomendaban la remoción radical de hueso bucal para descubrir la corona y facilitar la erupción del diente. Sin embargo en estudios posteriores se encontró que había una relación directa entre la cantidad de hueso perdido después del tratamiento ortodóncico. Kohavi y col. (1984)3 encontraron diferencias significativas en el hueso alveolar de soporte entre casos tratados con cirugía con remoción leve de tejido (exposición de la cantidad de hueso necesaria para la colocación del aditamento) y los casos tratados con cirugía muy radical (remoción de tejido mas allá de la unión cementoamélica); el soporte periodontal se redujo en los últimos (por tanto al realizar cualquier tipo de cirugía para caninos retenidos por labial es muy importante preservar la encía queratinizada y desplazar parte de dicho tejido hacia apical, para así asegurar que el diente tenga una banda de encía queratinizada rodeándolo); y en todos los casos de cirugías excisionales es importante no comprometer la unión cementoamélica.


MANEJO DE CANINOS RETENIDOS POR LABIAL
Entre las técnicas reportadas para el manejo quirúrgico de esta retención se encuentran las siguientes:

• Técnica de colgajo de desplazamiento apical con porción de tejido queratinizado (encía).
  
  
• Técnica de reposición lateral o injerto libre, cuando sea necesario, de tejido queratinizado.
  
  
• Exposición escisional: no debe involucrar la unión cementoamélica (poco recomendable por la pérdida permanente del tejido queratinizado marginal).
  
  
• Técnica de reposición de colgajo sobre el diente luego de colocar el aditamento con un alambre para hacer la extracción externamente, el cual perfora el tejido en un tracto fistuloso al curarse la encía.

Cualquiera de estas técnicas debe asegurar una banda de encía insertada a la raíz del diente expuesto, de lo contrario el manejo incorrecto del tejido blando puede llevar a condiciones predisponentes para recesiones mucogingivales y a la perdida de hueso alveolar.

Otra de las consecuencias de la falta de encía insertada alrededor del camino en erupción es la inflamación del tejido mucoso por lo cual es peligroso que se presente retracción del margen tisular al mover ortodóncicamente esos dientes.

ADITAMENTOS UTILIZADOS COMO ANCLAJE PARA LA TRACCIÓN
Se han sugerido varios aditamentos de anclaje para la tracción de los dientes retenidos como: coronas, alambre de ligadura cerca de la unión cementoamélica, cadenetas, bandas o brackets adheridos directamente e incluso un orificio en la corona del diente para pasar una ligadura como recomendó Fournier et al. en (1982) (14). la utilización del alambre de ligadura es ampliamente difundida pero no debería emplearse, pues requiere a eliminación de mucho hueso y puede lesionar los otros dientes, además del pobre control que ofrece con respecto al tipo de movimiento y dirección de la extrusión. También se ha encontrado un porcentaje de reabsorción radicular externa entre el 8 y el 14% en estos casos también genera anquilosis.

La posición del aditamento en la corona es muy importante porque determina en parte la dirección y especialmente el movimiento de tracción que se podrá lograr. Fournier recomienda que entre más horizontal se encuentre el canino, más incisal se deberá cementar el aditamento con el fin de asegurar inclinación adecuada para verticalizarlo. También debe tenerse cuidado con la dirección mesiodistal y bucolingual puesto que se puede ayudar a rotar el diente.

Cuando se utiliza el método de cementación directa se exige un secado perfecto del campo, en caso de no poderse colocar el aditamento en la mima cita se puede colocar un cemento quirúrgico y en la segunda cita cementar el aditamento; sin embargo Becker y col. 1996 encontraron que el procedimiento no solo es fácil de realizar en un solo paso sino que es superior al de dos pasos. La colocación de un eyeclet presenta menor posibilidad de fracaso que la de un bracket convencional; además encontró que la superficie lingual ofrece condiciones muy pobres para la adhesión y que la profilaxis del esmalte no es superior a la desmineralización directa del mismo.


CONCLUSIONES

Después de haber realizado una revisión exhaustiva y análisis detallado de los aspectos más importantes de la retención de los caninos se concluye que, no es rara la presencia de caninos retenidos, presentándose con mayor incidencia en el maxilar superior, con ubicación palatina, tendencia unilateral del lado izquierdo y se observa principalmente en mujeres.

Es fundamental realizar una correcto y minucioso diagnóstico, por medio de exámenes clínicos, radiográficos y tomográficos, ya que nos permite detectar, cualquier alteración de la erupción a una edad temprana, aproximadamente a los ocho años. Además, un acertado diagnóstico nos permitirá elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta manera, resolver rápida y efectivamente cualquier problema, evitando complicaciones que comprometan la integridad del resto de los dientes, como lo es la resorción radicular. Errores en el diagnóstico e interpretación de los caninos con el potencial de retención, pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran de un tratamiento de ortodoncia prolongado.

Ante la detección de la retención, existen básicamente tres actitudes a seguir: abstención, exodoncia o recolocación del diente retenido en la arcada, mediante procedimientos quirúrgicos-ortodóncico, las cuales a su vez dependerán de diversos factores tales como: edad del paciente, grado de desarrollo de su dentición, la posición del canino no erupcionado, la evidencia de reabsorción radicular de los incisivos permanentes, la percepción del problema por parte del paciente y la cooperación que el mismo pueda prestar durante el tratamiento.

Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la detección temprana de los caninos retenidos, para evitar sus consecuencias, reducir el tiempo de tratamiento, la complejidad y el costo.