Autoras: Od. Anaymi Saquelli Perdomo*, Od. Alejandra Orellana**, Od. Roxana Garzon***

* Odontológo egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

** Cirujano Bucal. Profesor Agregado de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica de Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

*** Ortodoncista. Profesor Instructor de la Cátedra de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

El dolor es una sensación y experiencia displacentera que anuncia un daño actual o potencial (mecanismo de defensa). Es un evento bioquímico, eléctrico, fisiológico y mental. (1)

El dolor también puede ser definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma. (2)

La correcta evaluación del dolor abarca varios aspectos tales como: momento de aparición, grado de intensidad, frecuencia de aparición, tiempo de duración, nivel de tolerancia, su asociación con el proceso inflamatorio, limitaciones que provoca y la necesidad de tratamiento.

En cuanto al momento de comienzo, existen dos tipos de dolor en Ortodoncia:

• Inmediato: se asocia con la aplicación súbita de fuerzas intensas sobre un diente.
  
  
• Diferido: son causadas por una gran variedad de magnitudes de fuerza, desde débiles hasta intensas y representan hiperalgesia del ligamento periodontal.(3)

Se conocen varios grados de respuesta álgica que permiten evaluar la relación entre fuerza y dolor.

Una respuesta de primer grado es aquella causada solamente por la presión intensa ejercida sobre el diente con un instrumento, ésta se genera de modo mas fácil aplicando una fuerza en la misma dirección que la fuerza producida por el aparato. Una respuesta dolorosa de segundo grado se caracteriza por dolor o molestias al momento de la oclusión. El paciente conserva la capacidad de masticar sin dificultad los alimentos que integran una dieta normal. Si se presenta un dolor espontáneo o el paciente es incapaz de masticar alimentos de consistencia normal existe una respuesta de tercer grado. (3)

Respecto al nivel de tolerancia del dolor en Ortodoncia, es la intensidad de dolor percibido por el paciente (umbral del dolor). Depende de la modulación o regulación desde el aspecto mental, ya que es una experiencia o percepción y de la acción endógena de endorfinas o analgésicos producidos de forma natural por el organismo (diferente cantidad en cada individuo) que actúan en el sistema nervioso central y aumentan el nivel de analgesia.(1)

Krukemeyer et al, realizaron un estudio en el año 2009, donde analizaron el dolor y su relación con el tratamiento ortodóncico, los resultados de dicho estudio fueron los siguientes: el 58,5% de los pacientes tuvo dolor después de la consulta ortodóntica, el 21,9% tuvo que hacer un cambio en su dieta debido al dolor ocasionado por la aparatología, el 18% solo tuvo dolor durante la consulta, 23% de la muestra tomó analgésicos sin prescripción hasta un día después de la consulta ortodóntica y el 63% indicó que sus Ortodoncistas no toman en cuenta el dolor que ellos referían. (4)

En cuanto a la respuesta tisular en el movimiento ortodóntico; existen dos tipos de reacciones al aplicar una fuerza prolongada sobre el diente. El hueso que se enfrenta y opone al sentido del movimiento tendrá que reabsorberse para permitir el desplazamiento radicular. Se producirá entonces un lado de presión. En el lado opuesto del hueso, deberá seguir al diente tratando de mantener íntegro el espesor periodontal; nuevas capas óseas se depositarán sobre la superficie dentaria del hueso alveolar en el denominado lado de tensión.(5)

Para que se produzca el movimiento dentario cuando se aplica una fuerza, tiene que existir reabsorción ósea. La fuerza ortodóncica debe vencer una doble resistencia (periodonto y hueso alveolar). Además para que la reabsorción ósea tenga lugar deberán desarrollarse ciertas reacciones biológicas, será necesaria una actividad celular y estará presente un aflujo vascular suficiente para la actividad reabsortiva del hueso. Se producirá además una reabsorción ósea frontal o directa. (5)

La teoría inflamatoria aun sigue siendo controvertida como respuesta biológica al tratamiento ortodóntico. Los estudios científicos demuestran que las citocinas y neurotransmisores juegan un papel importante en la respuesta a la aplicación de la fuerza a los dientes. Sin embargo éstas moléculas no son exclusivas de los procesos inflamatorios sino que también intervienen en numerosos procesos patológicos y fisiológicos que ocurren en el ser humano.(1)

Por otra parte, los cinco componentes del proceso inflamatorio no están todos presentes en el movimiento ortodóncico. Meikle en el 2006 sugiere que el proceso inflamatorio en Ortodoncia se da únicamente cuando las fuerzas exceden el límite biológico en cada individuo produciendo mucho dolor. En esta forma el movimiento ortodóncico normal debe ser considerado más como un movimiento fisiológico exagerado que como una respuesta inflamatoria.(1)

Reacciones inflamatorias inducidas por la aplicación de las fuerzas:

La inflamación es una respuesta local del huésped a una injuria en el tejido, producida por estímulos mecánicas y químicos. Se caracteriza por eventos celulares y vasculares que regulan la respuesta biológica, como la que se presenta después de aplicar una fuerza a un diente o grupo de dientes.(6)

Cuando se aplican fuerzas mecánicas prolongadas que exceden los límites bioelásticos. Estas fuerzas representan un agente físico externo capaz de comenzar una reacción inflamatoria en el tejido conectivo que provocará una proliferación de células e iniciará el remodelado del hueso alveolar. También se produce un dolor leve, de corta duración y controlado, es por este motivo que se deben usar fuerzas óptimas en Ortodoncia, es decir fuerzas leves y controladas.(1)

Características de una fuerza óptima en Ortodoncia

• No debe producir dolor.
  
• No debe producir reabsorción radicular externa ni apical.
  
• No debe producir daño tisular.
  
• Debe tener una respuesta tisular máxima.
  
• No debe ocluir los vasos sanguíneos.
  
• Debe producir reabsorción frontal.
  
• No debe exceder los 26 g/cm2 de presión capilar.
  
• Debe permitir contactos oclusales entre los dientes.(1)

Aproximación terapéutica en analgesia en Ortodoncia

Prevenir y disminuir el dolor es fundamental para controlar el dolor leve que se produce en Ortodoncia. Por este motivo se recomienda el uso de AINEs o similares, 24 a 48 horas antes, incluso una hora antes de la consulta ortodóntica, para que de esta manera se disminuya considerablemente el dolor y la necesidad de usar un analgésico postoperatorio o de rescate.(1,7)

Niveles de dolor en Ortodoncia

Antes de decidir cuál es la mejor solución para manejar correctamente el dolor producido por el tratamiento ortodóntico, se debe precisar en qué nivel se encuentra el paciente tratado.

Primer nivel

De modulación o regulación desde el aspecto mental. Se debe tener en cuenta que el dolor es una experiencia o percepción, por lo tanto, se debe hacer una aproximación ante un paciente con dolor por procedimientos rutinarios de Ortodoncia. Con algunas técnicas de relajación se podrá aumentar el nivel de tolerancia para además estimular la liberación de endorfinas en el sistema nervioso central del paciente y aumente el nivel de analgesia.(1)

Estudios han demostrado que el uso de Programación Neuro-Lingüística (P.N.L.), en la primera fase del tratamiento ortodóntico disminuyen siginificativamente o incluso eliminan completamente el dolor producido por la aparatología.(8)

Segundo Nivel:

El farmacológico. Hay diferentes aproximaciones para el alivio del dolor; la más aceptada mundialmente es la escalera analgésica, creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1986. (1) Alli se hace un resumen explicativo, donde se tiene a un paciente con dolor que debe pasar por los diferentes peldaños de la escalera para que llegue a la meta que consiste en que esté libre de dolor.

También se debe proponer el uso de escalas visuales análogas, donde el paciente debe referir qué nivel de dolor siente en una escala del 1 al 10, para de esta manera decidir cuál es el mejor tratamiento farmacológico para dicho paciente.(1)

Soluciones al dolor ortodóntico

• Analgésicos
  
• Homeopatía
  
• Estímulos vibratorios
  
• Laser terapéutico

Analgésicos

El uso de analgésicos para el dolor dentario ha evolucionado favorablemente en los ultimos años ya que han aparecido una serie de compuestos con características muy ventajosas sobre los analgésicos tradicionalmente usados.(9)

Existen dos tipos de analgésicos, los opioides y los no opioides y se encuentran clasificados de la siguiente manera:

Opioides: Alcaloides de Opio (Fenantrénicos y Bencil-isoquinolínicos), Opioides semisintéticos (Derivados de la Morfina y Codeína) y Opioides sintéticos (Derivados de
Difenilpiperidina y Difenilheptano).

No Opioides: AINEs, Pirazolonas (Dipirona o Metamizol), Paraminofenol (Acetaminofén, Fenacetina),Glafenina, Floctafenina y Combinaciones.(10)

De acuerdo a sus acciones farmacológicas se dispone de analgésicos antipiréticos y analgésicos con acción antiinflamatoria. Los analgésicos y antipiréticos producen analgesia elevando el umbral del dolor y actúan sobre el centro termorregulador del hipotálamo produciendo antipiresis. No tienen propiedades antiinflamatorias y no son antiagregantes plaquetarios. Dentro de estos analgésicos se tienen los siguientes: Acetaminofén-Paracetamol (analgésicos de primera opción), la Dipirona-Metamizol y el Clonixinato de Lisina.(11)

Los analgésicos con acción antiinflamatoria y antipirética son los antiinflamtorios no esteroideos (AINEs) están indicados en estados agudos o crónicos de dolor e inflamación. Están contraindicados en casos de gastritis, úlcera péptica, embarazo, lactancia y dengue.11

Los AINEs se clasifican en:

Inhibidores de Ciclo-oxigenasa (COX-1) y (COX-2):

Ac. Carboxílicos: Salicilatos y Diflunisal. Fenamatos: Derivados de Ac. Mefenámico, Derivados de Ac.Flufenámico, Derivados de Ac. Tolfenámico y Derivados de Ac Niflúnico. Fenilacéticos: Diclofenac sódico y potásico. Derivados de Ac. Acético: Indolacéticos Indometacina, Sulindac y Bencidamida. Derivados del Acido Propiónico: Ibuprofeno, Naproxeno, Ktoprofeno, Fenoproxeno, Flurbiprofeno, Tiaprofénico y Loxoprofeno. Ac. Enólicos: Pirazolona: Fenilbutazona, Feprazona. Oxicanos: Piroxican y Tenoxicam.

Inhibidores selectivos de COX-2: Meloxicam y Acido Sulfonanilídico: Nimesulide e Inhibidores específicos de COX-2: Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib y Parecoxib.(10)

Relación de los analgésicos con el movimiento ortodóncico:

Existen varios estudios que respaldan el hecho de que los analgésicos no enlentecen el movimiento que produce la Ortodoncia. Ejemplo de ello lo reflejan De Carlos et al, (2006) quienes confirmaron en su estudio que no existen diferencias importantes entre los analgésicos (diclofenac y rofecoxib) en cuanto a la disminución del movimiento ortodóntico.(12)

También Arias, et al (2006) realizaron un estudio experimental, comparando tres tipos de analgésicos usados durante el tratamiento ortodóntico (ácido acetil-salicílico, acetaminofén e ibuprofeno) y el resultado fue que no hubo diferencias significativas entre los tres grupos, el movimiento dental fue similar.(13)

Sin embargo, Bartzela, et al (2009), refieren en su revisión de la literatura, que el medicamento más indicado sigue siendo el paracetamol (acetaminofén), ya que brinda la menor tasa de disminución del movimiento ortodoncico.(14)

Medicamentos que ofrecen el mejor efecto analgésico en Ortodoncia

En cuanto al medicamento que ofrece mejor efecto analgésico, Polat, et al (2005) realizaron un estudio comparativo para determinar el mejor efecto analgésico entre un grupo de seis medicamentos para controlar el dolor en Ortodoncia (placebo, ibuprofeno, flurbiprofeno, acetaminofén, naproxeno sódico, aspirina) y pudieron concluir que todos los analgésicos mejoraron el dolor durante el tratamiento, pero los más efectivos fueron el naproxeno sódico y la aspirina.(15)

Homeopatía

La homeopatía es una doctrina médica desarrollada por Samuel Hahneman en el siglo XVIII. Esta doctrina estudia los medicamentos de origen vegetal producidos a partir de una tintura madre.(16)

La homeopatía puede ser una alternativa para eliminar las molestias del paciente, disminuyendo además las preocupaciones sobre disminución del movimiento dental y efectos adversos sobre los pacientes tratados ortodónticamente.(16)

Está indicado para mitigar o curar el dolor opresivo, desgarrante o punzante, producto del movimiento o manipulación dental, los siguientes medicamentos: Belladona atropa, arnica montana, coffea cruda, plantago major, nux vomica, aranea diadema.(16)

Tienen además un beneficio adicional, ya que disminuyen las molestias originadas por labios y mucosas agrietadas y encías inflamadas: calcárea carbónica, magnesia fosfórica, ácido nítrico, hepar sulfur.(16)

Estímulos vibratorios

Una de las causas del dolor en Ortodoncia es la isquemia y la hialinización que se produce con estos movimientos. El masticar goma de mascar o chicle (sin azúcar) produce un estímulo vibratorio dando como consecuencia la disminución de dicha isquemia. Debe indicarse de 15 a 20 minutos luego de la consulta y debe además ser aplicado antes de que se evidencie el dolor ya que de lo contrario la respuesta analgésica de este estímulo solo va a aminorar ligeramente el dolor.(11)

Algunos autores recomiendan la combinación de preanalgesia (1 hora antes de la consulta) con el posterior estímulo vibratorio.(11,17)

Laser Terapéutico

La palabra láser es un acrónimo compuesto por las palabras inglesas "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" (luz amplificada por emisión estimulada de radiación). Indica que se está trabajando dentro del espectro electromagnético.(11,19)

Según su aplicación clínica el láser se divide en:

Soft láser: tiene fines analgésicos, antiinflamatorios, regeneradores tisulares. Dentro de este grupo se destacan los de Helio-Neon (He-Ne), los de Arseniuro de Galio (Ga-As) y los de Arseniuro de Galio y Aluminio (Ga-As-Al). Estudios han demostrado que no interfiere con el movimiento ortodóntico y los pacientes presentan menos dolor. (11,19)

Power láser o láser duro o láser quirúrgico: es utilizado con fines quirúrgicos. Los más utilizados en odontología son el laser de CO2, el láser de Nd-YAG, el láser de ND-YAP, el láser de Holmium-YAG, el láser de Argón, el láser excímero y el láser de Er-YAG. (11)

La acción del láser es estudiada:

A nivel celular: se dice que es bioestimulante o biorregulador celular. Actúa sobre la mitocondria, la membrana celular y el protoplasma. (11)

A nivel sistémico: transmite el efecto desde la zona irradiada hacia el sistema nervioso central, obteniendo como resultado efectos analgésicos y antiinflamatorios. (11,19)


Recomendaciones para mejorar el efecto analgésico en los pacientes tratados ortodonticamente:

• El analgésico se da por horario no a necesidad: nunca decirle al paciente "tómelo si tiene dolor". Cuando el dolor aparece es porque el fenómeno de sensibilización periférica ya ha rebasado el umbral y ya está generando el fenómeno inflamatorio.
  
  
• Preferiblemente vía oral: es la vía más fisiológica y cómoda para el paciente.
  
  
• Tener siempre presentes las contraindicaciones: realizar una buena anamnesis para detectar problemas hepáticos, gastropatía ulcerosa, sospecha de embarazo entre otras.
  
  
• Tomar el analgésico con abundante agua, para mejorar así la absorción del medicamento.
  
  
• Usar analgesia preventiva.1,9

CONCLUSIONES

• El dolor es una sensación subjetiva que anuncia un daño potencial.
  
  
• Existen distintos niveles de dolor y dependiendo de los mismos se indicará el tratamiento al paciente.
  
  
• Existen diferentes soluciones para disminuir el dolor producido por el tratamiento ortodóntico, desde técnicas de relajación, hasta una múltiple gama de analgésicos.
  
  
• Está ampliamente recomendado el uso de analgesia preventiva para disminuir el dolor producido por el tratamiento de Ortodoncia.
  
  
• Se recomienda utilizar acetaminofén, naproxeno, y ácido acetilsalicílico como analgesia previa una hora antes de la consulta ortodóntica.
  
  
• La literatura refiere que la disminución del movimiento dental provocado por los diferentes analgésicos no presenta diferencia estadística significativa.
  
  
• Es importante tener siempre presente la opinión del paciente.