Dr. Oscar Quirós A.
Profesor titular del postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela, Jefe de la cátedra de Ortodoncia (2006-2009), Coordinador del postgrado de Ortodoncia de la UCV (2006-2009) Coordinador de los diplomados de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Central de Venezuela, Universidad Gran Mariscal de Ayacucho y del Instituto Mexicano de Ortodoncia
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La Ortodoncia más que una técnica debe ser una filosofía de tratamiento donde prevalezca la calidad de atención, comodidad para el paciente y para el operador, menor daño tisular posible, biocompatibilidad, eficacia y eficiencia
Los nuevos materiales y los avances en microingeniería han colaborado enormemente en el desarrollo de nuevas técnicas cada vez más eficientes para el tratamiento de las maloclusiones.
En este trabajo tengo el placer de presentar una novedosa filosofía de tratamiento auxiliada con la utilización de un innovador diseño de bracket desarrollado por Protect (PT) que captura las ventajas de bracket de auto ligado y del bracket convencional con una estructura más simple y más fácil de manejar
La estructura principal de los brackets biofuncionales está formada con la doble capa de aletas; las aletas principales en la parte más externa, las aletas auxiliares en la porción media. Puede usarse con ligaduras metálicas o con ligaduras elastoméricas de color si así lo desea el paciente.
Los brackets tienen las angulaciones con la prescripción de Roth. En ranura .022"
Gracias al avanzado diseño del bracket los movimientos iniciales del tratamiento para desapiñar y desrotar dientes, son muy fáciles de realizar utilizando arcos ligeros de niti térmico y colocando las ligaduras en la ranura de las aletas externas estas tendrán muy poco o ningún contacto con los arcos facilitando así el desplazamiento de los dientes a través de las ranuras de manera similar como sucede en los brackets de las técnicas de autoligado pasivo más conocidas, a menor fricción, menor resistencia al movimiento.
Cuando deseamos expresar el torque de los dientes aprovechando la programación interna de torque y angulación de las ranuras, simplemente utilizamos arcos de Niti rectangulares y colocamos las ligaduras en las aletas internas, esto nos permite un efecto de control de torque similar al que se expresa en los brackets de autoligado interactivo, pudiendo de esta manera mantener un mejor control sobre las rotaciones y sobre el torque radicular. Dependiendo del gusto del operador y de las necesidades pueden utilizarse ligaduras metálicas o elastoméricas en estas etapas.
La posición en que sean cementados los brackets puede ayudarnos a solucionar algunos problemas de maloclusión, como mordidas profundas o mordidas abiertas, e inclusive desinclinaciones y rotaciones de los dientes y puede variar también dependiendo del tamaño de la corona clínica del diente. Se proponen las siguientes alturas para la mayoría de los casos.
El cementado debe ser realizado con el eje de altura del bracket coincidiendo con el eje largo del diente, las alturas de cementado no deben ser estrictas en todos los casos, pero si la uniformidad entre ellas ya que el cementado de los brackets a distintas alturas producirá intrusiones o extrusiones no deseadas, salvo aquellos casos en que sea necesario.
Excepcionalmente, podemos variar las alturas o posición de los brackets en: Mordidas abiertas, Mordidas profundas, inclinaciones axiales indebidas y rotaciones
Por ejemplo: en los casos de mordidas abiertas, podemos cementar los brakets posteriores más hacia oclusal y los anteriores más hacia gingival, en los casos de mordidas profundas podemos cambiar las alturas de cementado ubicando los brackets y tubos de molares y premolares más hacia gingival y los de los dientes anteriores más cerca del borde incisal, lo que nos ayuda a nivelar mejor la curva de Spee y con el auxilio de turbos en la zona anterior o planos de mordida anteriores removibles como auxiliares podemos extruir ligeramente la zona posterior e intruir la zona anterior para nivelar la oclusión.
Los movimientos de desplazamiento lateral como distalizaciones de caninos son más rápidos y efectivos en el bracket biofuncional ya que podemos colocar la cadena por debajo del arco en las aletas internas y ligar con metal el arco en las aletas externas, esto disminuirá la fricción durante el movimiento, con la ventaja de que al estar más cerca del diente la cadena, habrá menos posibilidades de rotación.
Si por el contrario tenemos un diente rotado y necesitamos distalizarlo o mesializarlo, colocaremos la cadena en las aletas externas para alejarnos del eje de rotación longitudinal del diente y así facilitar la desrotación mientras usamos la cadena y posteriormente una vez en su puesto, ligamos de manera individual en las aletas internas para finalizar la desrotación.
De igual manera resultan más rápidos los movimientos realizados con resortes de níquel- titanio, debido a la menor fuerza de roce entre bracket y el alambre, sobre todo cuando usamos ligaduras metálicas.
PROTOCOLO PARA LA UTILIZACION Y CAMBIO DE ARCOS DURANTE EL TRATAMIENTO
Para optimizar el resultado y el tiempo de tratamiento se han establecido pautas para el uso de los arcos en las diferentes etapas del tratamiento con brackets biofuncionales.
En los casos de apiñamiento leve a moderado, donde no es necesario realizar extracciones de dientes se establecen cuatro fases de tratamiento, la primera de ellas comprende la nivelación desrotación e inicio de la conformación ideal del arco, son movimientos progresivos realizados con fuerzas muy ligeras que permiten una respuesta tisular fisiológica positiva a los movimientos; comenzamos con una primera secuencia de arcos térmicos de níquel-titanio (niti térmico) dependiendo del grado de apiñamiento variaremos los calibres de los arcos, mientras más severo sea el apiñamiento, más delgados deben ser los arcos, para estimular a los osteoblastos y osteoclastos a remodelar el hueso y permitir el movimiento de los dientes de manera natural.
FASE I
En esta primera fase es importante la ubicación de las ligaduras, las cuales deben ser colocadas en las aletas anteriores para facilitar el desplazamiento, recordemos que a más baja fricción mejores resultados tendremos, lo ideal sería colocar ligaduras metálicas, si disponemos de suficiente tiempo para trabajar, manos a la obra, las ligaduras elastoméricas producen un poco más de fricción, sobre todo en las primeras etapas del tratamiento cuando comenzamos a desapiñar los dientes, sin embargo pueden ser utilizadas en la mayoría de los casos para ahorrar tiempo de trabajo inicial, pero requieren de más tiempo para lograr nuestros objetivos.
Si el apiñamiento es muy severo debemos pensar en la posibilidad de hacer extracciones, si es medianamente severo podemos usar alambres calibres 012" o 013" durante un período de aproximadamente 10 semanas, en casos de apiñamiento moderado a leve usaremos arcos calibre 014" durante 6 a 8 semanas cambiando luego a arcos calibre 016 por otras 6 a 8 semanas, en esta fase la mayoría de los apiñamientos se han resuelto y se ha completado la fase de alineación, habiéndose solucionado el 90 % de las rotaciones. La colocación de tubos en los segundos molares es fundamental para el desarrollo de los arcos, el uso de bandas está restringido a aquellos casos donde no podemos colocar tubos de cementado, ya sea por obturaciones extensa de amalgama en las caras vestibulares o en pacientes donde por sus características propias no sea posible el uso de tubos de cementado, preferimos el uso de tubos para facilitar el acabado final si espacios entre los molares que habitualmente quedan al retirar las bandas.
En los casos de curva de Spee muy acentuada o en mordidas profundas, se recomienda cementar los brackets de los dientes antero-inferiores, ligeramente más incisal y los posteriores más gingival, pudiendo utilizarse turbos, fabricados con resina utilizando "minimoldes" directamente en la porción lingual de los dientes antero-superiores para abrir la mordida al igual que en los casos de mordidas cruzadas posteriores uni o bi-laterales, manteniéndolos hasta completar la segunda fase del tratamiento.
En mordidas abiertas podemos cementar los brackets posteriores más oclusales y los anteriores más hacia gingival
FASE II
En la siguiente fase de tratamiento o Fase II comenzamos a utilizar arcos rectangulares en calibres delgados, 014"x 025" o 016"x 022" para solucionar las rotaciones remanentes y comenzar a dar torque activo a los dientes, resaltamos la importancia de la ubicación de las ligaduras en esta etapa de tratamiento las cuales deben estar en las aletas anteriores, el tiempo de duración de esta etapa será de aproximadamente 10 semanas para consolidar los espacios anteriores y continuar con el desarrollo de los arcos dentarios, si es necesario procedemos al recementado de los brackets que pudieran estar mal posicionados o que por el grado de apiñamiento no pudieron ser cementados en las ubicaciones ideales,
Luego de completada esta etapa cambiaremos a arcos 018"x 025" siempre de niti térmico durante un periodo de 4 a 6 semanas para continuar con el desarrollo de los arcos y el control de torque radicular; en esta etapa las ligaduras se colocan en las aletas posteriores para mantener a los arcos en contacto con la ranura y optimizar el torque.
FASE III
Aquí comenzamos los controles finales de torque y conformación de los arcos, consolidamos los espacios posteriores, se utilizan arcos calibre 019"x025" de níquel térmico por un periodo de aproximadamente 20 a 30 semanas. Se mantienen las ligaduras en las aletas internas del bracket.
FASE IV
En esta fase procedemos al acabado final de los detalles de tratamiento, se utilizan arcos de acero 019"x 025" o arcos de beta-titanio de forma universal para la corrección de forma y posición individual de cada diente.
TRATAMIENTO DE APIÑAMIENTOS ANTERO-INFERIORES CON SOBREMORDIDA HORIZONTAL POSITIVA (OVER JET AUMENTADO).
En pacientes que presentan un apiñamiento moderado de los dientes antero-inferiores con una sobremordida horizontal (overjet) mayor de 3 mm. Y dientes rectos o retroinclinados, podemos protruir los dientes anteriores mediante el uso de topes y arcos sobre-expandidos de niti térmico.
Colocamos el arco de manera que quede sobre-expandido en la zona anterior unos 3 o 4 mm. Y prensamos los topes para evitar el desplazamiento distal del arco, Algunas casas comerciales venden arcos térmicos con los topes incluidos, otras venden los topes por separado, si no se tienen los topes podemos usar pines prensiles como los utilizados en los arcos quirúrgicos o colocar una pequeña porción de resina fotocurada en la porción del arco mesial al tubo del molar, para evitar que este se desplace, esta última alternativa es la menos segura, ya que el arco por su superficie lisa y pulida, puede desplazarse a través de la resina perdiendo la activación.
Los dientes posteriores se ligan en las aletas internas y los anteriores en las aletas externas para facilitar el desplazamiento anterior, una vez obtenido el movimiento continuamos con las otras etapas del tratamiento, según el protocolo.
MECÁNICA EN CASOS CON EXTRACCIÓN DE PREMOLARES.
En los casos donde se requiera realizar exodoncia de premolares , una recomendación válida es variar ligeramente el ángulo de cementado de los brackets en caninos durante la fase de nivelación, como sabemos la raíz del canino suele ser bastante larga, lo que ofrece más resistencia al movimiento en masa y en muchas ocasiones al distalizarlos quedan rectos o ligeramente disto-inclinados, para disminuir esta posibilidad se recomienda inclinar ligeramente hacia mesial el bracket al cementarlo de esta manera estaremos imprimiendo un componente de inclinación distal a la raíz que permite que se traslade en la angulación ideal.
FASE I
La primera Fase en los casos de exodoncia de premolares es similar al tratamiento en casos de apiñamiento, leve usaremos arcos calibre 014" durante 6 a 8 semanas cambiando luego a arcos calibre 016 por otras 6 a 8 semanas, en esta fase la mayoría de los apiñamientos se han resuelto y se completa la fase de alineación, solucionándose el 90 % de las rotaciones. La colocación de tubos en los segundos molares es fundamental para conservar el anclaje en la fase de retracción. Las ligaduras se utilizan en las aletas externas de los brackets para facilitar el alineamiento de los dientes
FASE II
En esta fase de tratamiento comenzamos a distalizar los caninos, pueden ser utilizadas cadenas elásticas, sin embargo como su periodo de vida útil disminuye al transcurrir varios días, recomendamos el uso de resortes cerrados de níquel titanio, cuya activación permanece igual durante largos periodos, disminuyendo así la necesidad de tener que citar seguido al paciente para cambiar elementos, lo que redunda en beneficio de costo/tiempo para el profesional y comodidad para el paciente.
Se ligan en bloque los molares y el premolar y se utilizan resortes cerrados de niti anclados desde el molar para distalizar los caninos.
Utilizamos arcos de acero calibre 016" x 022" para facilitar el deslizamiento de los caninos sin que se inclinen hacia vestibular o lingual y mantenemos las ligaduras de los dientes anteriores en las aletas externas.
FASE III
En esta fase procedemos a la retracción de los dientes anteriores. La que se realiza por técnica de deslizamiento, utilizamos los mismos resortes con los que distalizamos los caninos, pero esta vez los atamos a unos pines (Crimpable hook) similares a los utilizados en los arcos quirúrgicos, que colocamos prensados al arco, el calibre del alambre será de 018" x 0,22" o 018" x 025" , es importante mantener ligado en bloque todos los dientes posteriores (molares, premolar y canino) para aumentar el anclaje y disminuir la posibilidad de un desplazamiento del segmento posterior con una considerable pérdida de anclaje posterior. Al aumentar las unidades de anclaje la resistencia al desplazamiento disminuye lo que nos permite una excelente retracción de los cuatro dientes anteriores.
Otro factor importante para obtener una buena retracción es la colocación de las ligaduras, las cuales deben estar en las aletas externas en los dientes posteriores para facilitar el desplazamiento del arco con una mínima fricción, mientras que en los dientes anteriores colocamos las ligaduras en las aletas internas para mantener el torque activo en los dientes mientras hacemos la retracción, disminuyendo de esta manera la posibilidad de retro-inclinación de estos dientes.
A.-Los dientes posteriores (premolares y caninos) se ligan en las aletas externas.
B. Los dientes anteriores se ligan en las aletas internas para mantener el torque de los dientes durante la retracción
El tiempo aproximado de tratamiento en esta fase es de 8 a 10 semanas, una vez completada la retracción pasamos a la segunda etapa de esta fase, quitamos los resortes y cambiamos los arcos por arcos 019 x 025 de niti térmico, esto nos permitirá un control de torque en la fase final, consolidación de los espacios posteriores y la coordinación de las formas de los arcos.
FASE IV
Procedemos de manera similar que en los casos sin extracción, procedemos al acabado final de los detalles de tratamiento, se utilizan arcos de acero 019"x 025" o arcos de beta-titanio de forma universal para la corrección de forma y posición individual de cada diente.
INTERDIGITACION:
Los elásticos de interdigitación pueden colocarse en las aletas anteriores de cualquier diente con facilidad mientras las ligaduras o las cadenas se colocan en las aletas internas, sin necesidad de utilizar ligaduras de Kobayashi ni similares, esto nos ahorra muchos minutos de trabajo y de tiempo de trabajo en el sillón, además de ofrecer más comodidad al paciente quien tendrá menos alambres en su boca facilitando de esta manera la higiene bucal.
Podemos ligar en bloque en las aletas internas y colocar ligaduras elastoméricas en las externas.
Podemos utilizar ligaduras elastoméricas de colores en pacientes jóvenes sin que ellos nos produzca mayor fricción sobre el movimiento como sucede en las tecnicas convencionales y aprovechando todas las ventajas que pudiera tenener un bracket de autoligado pasivo o interactivo, sin frustrar los deseos del paciente de utilizat "ligas de colores".
VENTAJAS DE LA FILOSOFIA BIOFUNCIONAL
Baja fricción, lo que permite movimientos más suaves y fisiológicos
No tiene tapas que se traben, se desprendan o guarden residuos debajo de ellas
No necesita instrumentos especiales para manipularlos
Mucho más económicos que un bracket de autoligado pero con las mismas ventajas
Trabaja con fuerzas ligeras (arcos térmicos o niti convencional)
Excelente control de torque y rotaciones
Optimiza el uso de las cadenas elásticas
Puede usarse con ligaduras elastoméricas de colores o con ligadura de metal
No requiere de ligaduras Kobayashy para usar elásticos
Evita dobleces de arcos de retracción que incomodan a los pacientes
Disminuye el tiempo de tratamiento hasta en un 30%
Permite citas más alejadas y mejor aprovechamiento del tiempo de sillón
