• Ferro T. María J. Odontopediatra. Profesor titular de la Cétedra de Psicología aplicada a la Odontología. Facultad de odontología UCV.
  
  
• Medina Eliud, Rodríguez Kelly, Tineo Andreína. Brs. En ciencias, Estudiantes de 2do año de pregrado. Odontología UCV

Introducción: La esquizofrenia es una enfermedad crónica compleja que suele manifestarse principalmente en adultos, pudiéndose observar también en niños aunque en mínimas proporciones. Afecta de manera diferente a cada persona en particular, aunque sus síntomas pueden ser similares.

Causa pensamientos y sentimientos extraños y comportamientos poco usuales. En los niños se les observa básicamente tímidos, retraídos, viviendo en -su propio mundo-, hablan de miedos o ideas extrañas, suelen aferrarse a sus padres y dicen cosas sin sentido. Este trastorno psicológico puede o no ser hereditario, dependiendo del factor que la desencadene, y puede tomar diversas formas: desorganizada, catatónico, paranoide, indiferenciada y residual.

Se considera importante el desarrollo y análisis de este tema debido a lo poco común de la enfermedad especialmente en niños y su dificultad para reconocerla en las primeras etapas, ya que presenta una gran similitud con el autismo, siendo este su principal diagnóstico diferencial. No es sino hasta después de la aparición de los síntomas psicóticos, cuando se puede dar el diagnóstico final con certeza.

En el campo de la odontología es relevante identificar a un paciente con estos síntomas ya que el plan de tratamiento se debe acoplar a las exigencias que requiera el caso, sin olvidar que este debe ir acompañado de la terapia medicamentosa referida por el psiquiatra, siendo esta una enfermedad no curativa pero paleativa a sus síntomas.

Este desorden cerebral deteriora la capacidad de las personas para pensar, dominar emociones, tomar decisiones y relacionarse con los demás. Cuando se presenta en niños la consulta odontopediatría se ve mas comprometida, por lo tanto es necesario el conocimiento de este tema y la comprensión de su realidad social.

La Esquizofrenia: Es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento. Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas extrañas. Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con alteración de la percepción, afecto anormal sin relación con la situación y autismo entendido como aislamiento. (6)

El deterioro de la función mental en estos enfermos ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente en su capacidad para afrontar alguna de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad. El psicótico no vive en este mundo (disociación entre la realidad y su mundo), ya que existe una negación de la realidad en forma inconsciente. No es consciente de su enfermedad. (6)

En la década de los años 30, aparecieron los primeros estudios descriptivos y epidemiológicos de alto riesgo de esquizofrenia en la niñez (Cantor, 1988). Esta búsqueda se complico por el debate que surgió en cuanto a la forma en que se relacionaban la esquizofrenia adulta con la infantil. Por tanto, la batalla para comprender este asunto continúa, y muchas de las antiguas cuestiones siguen estudiándose. (3)

Prevalencia: Los datos sobre prevalencia son carentes de calidad debido a la baja frecuencia de este trastorno entre los niños y adolescentes y a la gran cantidad de problemas que existen para su clasificación y diagnóstico. No obstante, la prevalencia esta relacionada con la edad. Se piensa que es extremadamente baja antes de los 5 o 6 años de edad, que aumenta en alguna medida durante la niñez, y que luego aumenta rápidamente durante la adolescencia para alcanzar su índice más alto en los adultos.(3)

Durante los primeros años de vida, este trastorno se produce con mas frecuencia en los varones que en las mujeres, aun cuando esta diferencia entre sexo parece desaparecer en la pubertad. (3)

Pueden producirse unas tasas de esquizofrenia en los niños mas altas en las familias con una menor educación y con un éxito profesional menor, sin embargo, los datos referentes a la clase social son confusos y pueden que estén sesgados debido a su fuerte dependencia de las muestras de hospitales. (3)

La prevalencia de esta enfermedad se sitúa entre el 0,3% y el 3,7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos, sabiendo que Estados Unidos tiene una mayor prevalencia que Asia y Europa. Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los padres padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de probabilidades de desarrollar dicho trastorno, y si ambos son esquizofrénicos el niño tiene un 39% de probabilidades. Un niño con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer dicho trastorno, mientras que un niño con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por tanto, la causa de la esquizofrenia son tanto bioquímicas como ambientales. (6)

Causas: Debido a la escasez de información sobre las causas de la esquizofrenia en niños, es relevante explicar las causas de la esquizofrenia en adultos.

• Factores relacionados con el Sistema Nervioso: Algunos de los síntomas clínicos de los niños con esquizofrenia apuntan a una disfunción del sistema nervioso, tales como un retardo motor y problemas de coordinación, desviaciones preceptúales y algunos signos débiles neurológicos. En adultos se puede encontrar posibles anomalías estructurales en el cerebro pero los escasos estudios realizados sobre niños con esquizofrenia indican que existen variaciones de un niño a otro. (3)
  
  
• Factores genéticos: Los padres de niños con esquizofrenia presentan unos índices más altos de esquizofrenia que los de la población en general. Asimismo, se piensa que la mayoría de los casos de esquizofrenia implican una herencia poligénica que interactúa a menudo con factores sociales o con otras variables del entorno. (3)
  
  Las complicaciones durante el embarazo y el parto así como el riesgo genético, actúan de forma independiente de cara a que se produjera esquizofrenia, pero además estas variables actúan de forma conjunta para causar el trastorno. (3)
  
  
• Factores sociales y psicológicos: La existencia de sutiles desventajas crónicas debidas a la educación, a la baja inteligencia y a la falta de apoyo social se ha centrado en los acontecimientos vitales (sucesos adversos o demandas de cambio que resultan estresantes) y en las características de la familia tales como: una forma inmadura de cuidar al niño por parte de la madre y la pasividad por parte del padre, la incapacidad del niño de separarse de la madre y las reacciones ante una dinámica patológica de las relaciones familiares. (3)

Signos y síntomas: Siempre se encuentran alteraciones características en algunas de las siguientes áreas:

1. Contenido del pensamiento: Ideas delirantes, fragmentadas o extrañas (absurdas), ideas autoreferenciales (significado peculiar e insólito) e ideas sobrevaloradas y notable falta de lógica del pensamiento. (2)
   
   
2. Curso del pensamiento: perdida de la capacidad asociativa y menos frecuentemente los neologismos, perseveración, la asonancia y los bloqueos.(2)
   
   
3. Percepción: corresponden a diversos tipos de alucinaciones, siendo mas frecuentes las de tipo auditivo (siendo más de sonido que de voces), también están las alucinaciones táctiles (sensaciones eléctricas, hormigueos o quemazones). Con menos frecuencia se presentan las visuales, olfativas y gustativas. (2)
   
   
4. Afectividad: afectividad inapropiada, embotada o aplanada. El sujeto en casos extremos puede referir que no tiene sentimientos. (2)
   
   
5. Sentido del YO: perplejidad extrema acerca de la propia identidad y del significado de la propia existencia. (2)
   
   
6. Voluntad: incapacidad para seguir el curso normal de una acción hasta concluirla de forma lógica debido a la falta de interés o motivación. (2)
   
   
7. Relaciones con el mundo externo: tendencia al retraimiento, el sujeto parece preocupado por su propio mundo y emocionalmente distante de los demás. (2)
   
   
8. Conducta psicomotora: reducción de los movimientos espontáneos y de la actividad. Además puede presentar muecas o manierismos. (2)

Tipos de esquizofrenia:

1. Desorganizado: incoherencia frecuente, ausencia de ideas delirantes sistematizadas y afectividad inapropiada, embotada o estúpida. (2)
   
   
2. Catatónico: estupor catatónico (reducción de los movimiento espontáneos y de la actividad) o mutismo, negativismo catatónico (resistencia a ser movilizado), rigidez catatónica (mantenimiento de una postura rígida), excitación catatónica (excitación de la actividad motora no influida por estímulos internos) y actitud catatónica (adquisición voluntaria de posturas o actitudes extrañas). (2)
   
   
3. Paranoide: ideas delirantes de persecución, de grandeza y de celos, y alucinaciones de contenido persecutorio o de grandeza. (2)
   
   
4. Indiferenciado: ideas delirantes, alucinaciones e incoherencias llamativas o conducta claramente desorganizada y no se cumplen los criterios para ninguno de los tipos previamente señalados, o se cumplen los criterios para mas de un tipo. (2)
   
   
5. Residual: se encuentra una historia de un episodio previo de esquizofrenia como mínimo, con síntomas psicóticos llamativos, un cuadro clínico sin ningún síntoma psicótico llamativo, que ha obligado a la asistencia clínica, pruebas continuas de enfermedad, tales como afectividad embotada o inapropiada, retraimiento social, conducta excéntrica, pensamiento ilógico o perdida de la capacidad asociativa y el curso de la enfermedad se puede registrar como: subcrónico, crónico, subcrónico con exacerbación aguda, crónico con exacerbación aguda o en remisión. (2)

Criterios para el diagnóstico:

1. dos o mas de los siguientes, presentes de forma significativa durante un mes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado y síntomas negativos, por ejemplo: aplanamiento afectivo, alogia o abulia. (1)
   
   
2. Deterioro acusado en una o más áreas de actividad, tales como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo. En los niños, incapacidad de alcanzar el nivel esperado en el colegio, en el trabajo o en las relaciones interpersonales. (1)
   
   
3. Alteración permanente durante al menos 6 meses. Al menos un mes con síntomas de Criterio A. puede incluir periodos anteriores (prodrómicos) o residuales en los que se presentan menos síntomas. (1)
   
   
4. Que se deba a afecciones asociadas: trastornos esquizoafectivo o trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos. (1)
   
   
5. Que se deba a drogas, medicamentos o a una afección medica general. (1)
   
   
6. Si existe un historial de trastorno generalizado del desarrollo, incluyendo el trastorno autista, se realizará el diagnostico solamente si están presentes durante al menos un mes ideas delirantes y alucinaciones. (1)

Tratamientos: El tratamiento depende de la gravedad del caso, de la fase en que se encuentre el mismo, de las posibilidades del tratamiento, del apoyo familiar y de la comunidad, y de la perspectiva del terapeuta.

• Tratamiento médico: Se dice que los antipsicóticos son menos eficaces en los niños que en los adultos, quizá debido a que el tratamiento tenga un efecto, mas generalizado sobre las funciones que están todavía desarrollándose en el niño. (3)
  
  La clozapina, un nuevo fármaco antipsicótico atípico, podría ser eficaz, y especialmente de ayuda cuando el sujeto no responde bien a los antipsicóticos normales o sufre efectos secundarios. Este fármaco es un antagonista de la serotonina, y no tiene los efectos secundarios de los antipsicóticos convencionales. Puede aliviar además tanto los síntomas positivos como los negativos. Por otro lado, resulta caro y tiene sus propios efectos secundarios (crisis epilépticas, deterioro del sistema inmunitario). La investigación preliminar llevada a cabo indica éxito en su uso con niños y adolescentes, y por tanto se considera con cautela como una posible medicación alternativa. (3)
  
  
• Psicoterapia tradicional: El papel del terapeuta, dependiendo en cierta medida de la edad del cliente, es ayudar al niño a establecer un yo separado, interpretar el mundo, distinguir la realidad de la fantasía, desarrollar un sentido de dominio y encontrar unas defensas más adaptativas. Es esencial una relación intensa, calida y confiada, y se emplean las herramientas psicoanalíticas habituales de transferencia e interpretación. (3)
  
  
• Tratamientos conductuales y familiares: Se ignora el comportamiento psicótico, mientras que se modelan y refuerzan las habilidades de la interacción social, en especial para fomentar el cuidado de uno mismo y otros hábitos para desenvolverse en la vida cotidiana. (3)
  
  El tratamiento farmacológico, la intervención conductual, la terapia familiar, la terapia individual y la enseñanza de habilidad es de escolares o evolutivas son todos importantes. El apoyo es crucial en todas las fases de la esquizofrenia, también resulta crucial que continúe avanzando la investigación sobre el tratamiento de los mas jóvenes en especial de los niños. (3)

Recomendaciones para poner en práctica en el consultorio odontológico

• Realizar una investigación exhaustiva de los antecedentes del niño y de los padres para lograr una buena anamnesis y obtener información sobre los medicamentos o tratamientos que recibe el niño.
  
  
• Estar alertas sobre el comportamiento del niño al momento de la consulta con la finalidad de detectar algún signo o síntoma que nos permita detectar este trastorno.
  
  
• Referir a un especialista de ser necesario.
  
  
• Mantener en la consulta un ambiente de tranquilidad, hablar suave y trato delicado para evitar la ansiedad del paciente y de este modo prevenir un episodio psicótico.
  
  
• El odontólogo debe tratar de ganarse la confianza del paciente para lograr que este coopere y de este modo ofrecerle una atención óptima.
  
  
• Explicar previamente paso a paso lo que se le va a realizar.
  
  
• De ser necesario pedir la ayuda a los familiares para mantener al niño lo mas calmado posible y que este rodeado de personas que sean conocidas para el.
  
  
• Pocos instrumentos a la vista del paciente.
  
  
• Manipulación delicada de aparatos e instrumentos.
  
  
• Preparar al niño sobre lo que se hará en la próxima cita.
  
  
• Solicitarle a los padres que hablen sobre la situación odontológica y refuerzan lo acordado con el paciente.
  
  
• Al finalizar la consulta celebrar el comportamiento del niño expresándole que fue excelente, de manera que se sienta como un paciente normal.

Conclusión: Teniendo una visión mas amplia de lo que se trata la esquizofrenia, especialmente en niños, se debe resaltar que es de vital importancia para una optima consulta odontológica levantamiento de la historia previa del paciente, para diferenciar en la consulta a un niño que padezca esquizofrenia, ya que el mismo debe recibir un tratamiento especializado, tomando en cuenta el grado de su desorden conductual y mental, lo cual interfiere en una adecuada interacción social y una eficaz comunicación con el paciente.

Debemos conocer la calidad de apoyo familiar que recibe el paciente y garantizarle un trato óptimo en el óptimo en el consultorio mostrándole la realidad de su salud bucal pero sin interferir en su mundo de fantasía con el fin de generar su confianza y producir la menor cantidad de tensiones y miedos posibles.