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Depósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823
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Relación entre el crecimiento mandibular y los niveles de expresión de la hormona de crecimiento
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  • Dra. Francisca Castillo Vázquez. Residente del 6° semestre de la especialidad en Ortodoncia

    Asesor Dra. Maria de la Luz Vargas Purecko. Prof. Investigadora de la especialidad en Ortodoncia. Jefa de la División de Estudios de Posgrado e Investigación.
    Facultad de Odontología. UMSNH. México
Para efectos de referencia bibliográfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera:

Castillo, F.

"RELACIÒN ENTRE EL CRECIMIENTO MANDIBULAR Y LOS NIVELES DE EXPRESION DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO."

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edición electrónica noviembre 2009. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,…/…/…


RESUMEN
El propósito del presente trabajo de investigación tuvo por objetivo conocer la relación que existe entre el crecimiento mandibular y los niveles de expresión de la hormona del crecimiento, en pacientes con clase esquelética I, II, III.

Se analiza en primera instancia la literatura científica donde diversos autores han encontrado que la hormona de crecimiento (GH) es un mensajero químico que estimula el crecimiento durante la infancia y edad adulta y que el crecimiento corporal y craneofacial está por lo tanto ligado entre otros factores a dicha hormona. En algunos casos existe deficiencia de la GH, ocasionando baja estatura o lento crecimiento y características faciales inmaduras en el niño. Algunas estructuras del complejo craneofacial se encuentran disminuidas con respecto a la norma en pacientes con deficiencia de la GH.

Fueron seleccionados 10 pacientes de 9 años de edad que asisten a la clínica de ortopedia dentomaxilar del Centro Universitario de Estudios de Posgrado e Investigación, a quienes se tomó una muestra de sangre periférica y se procesó por medio de radioinmunoanálisis, posteriormente se trazaron cefalometricamente las radiografías iniciales de los pacientes donde se determinó la clase esqueletal de cada uno, finalmente se obtuvieron los niveles de expresión de la hormona de crecimiento y se hizo una comparación con cada clase esquelética.

Los resultados obtenidos muestran que los valores obtenidos oscilan entre los 0 a 5ng/mL, es decir, dentro de los rangos normales (0-5.0 ng/mL), donde los valores más altos encontrados fueron en un paciente de clase III con 3.49ng/ml y los rangos menores se encontraron en un paciente de clase II con 0.09ng/ml.

Se concluye que no existe relación alguna entre los pacientes clase I, II, III de la clínica de ortopedia maxilar del CUEPI en correlación con los resultados obtenidos de secreción de la hormona de crecimiento, rechazando con esto estudios previos donde se encontró que en los pacientes clase III presentan cantidades elevadas de HC.

Palabras clave: Hormona del crecimiento, crecimiento mandibular, crecimiento corporal.


SUMMARY
The purpose of this research had as an objective to know about the relationship that exists between mandibular growth and expression level growth hormones in patients with skeletal class I, II, III.

The scientific literature is analyzed in the first instance where diverse authors have found that the growth hormone (GH) is a chemical messenger that stimulates the growth during childhood and adulthood and that the corporal and craniofacial growth are therefore linked among other factors of the hormones. In some cases, existing GH deficiency causes low height or slow growth and immature facial characteristics in the child. Some complex craniofacial structures are found diminished in respect to the norm in patients with GH deficiency.

We selected 10 patients 9 years of age to assist the dentomaxilar orthopedic clinic of CUEPI, who were taken a peripheral blood sample and were processed by means of radioinmunoanalisis. Later, the initial x-rays of the patients were outlined cephalometricly where the skeletal class was determined of each one. Finally the level of expression growth hormones were obtained and a comparison of each skeletal class was made.

The results obtained show that the values obtained range between 0 to 5ng/ml, that is to say, within the normal range (0-5.0 ng/ml), where the highest values found were in a patient of class III with 3.49 ng/ml and the lowest range was found in a patient of class II with 0.09 ng/ml.

In conclusion, there is no existing relationship between patients of class I, II, III of the maxilar orthopedic clinic of CUEPI in correlation with the results obtained from the secretion of growth hormones, rejecting previous studies where it was found that patients of class III present a higher quantity of GH.

Key Words: Growth hormones, mandibular growth,body growth.


INTRODUCCIÓN
El crecimiento corporal y craneofacial está ligado a diversos factores, uno de ellos la hormona de crecimiento (GH). En ciertos casos existe un déficit de dicha hormona por motivos de índole diversa, ocasionando una baja estatura o un lento crecimiento y características faciales inmaduras en el niño. Igualmente algunas estructuras del complejo craneofacial se encuentran disminuidas con respecto a la norma en pacientes con deficiencia de la GH.

El fenómeno de crecimiento es un proceso dinámico, que refleja el estado psicosocial, económico, nutricional, cultural, ambiental y de homeostasis orgánica en que se desarrolla el individuo. El hecho de que el ritmo y la velocidad de crecimiento sean menores a los esperados, o la longitud alcanzada sea mayor, se debe sospechar que existen condiciones patológicas que están limitando la expresión fenotípica del genoma ya que la regulación del ritmo, velocidad y momento dependen fundamentalmente de modulaciones neuroendocrinas.(1)

El crecimiento está regulado por la interacción de factores neuroendocrinos, que actúan de manera autocrina, paracrina y endocrina. Durante la vida intrauterina el crecimiento esta modulado por la relación entre el aporte calórico t proteico que regula la cantidad de insulina producida por el feto, existiendo una relación directamente proporcional entre esta y la síntesis del factor de crecimiento semejante a la insulina-1(1GF-1) y este a su vez con la velocidad de crecimiento fetal.(2)

En la primera etapa de vida postnatal hasta el año o año y medio de edad, la hormona de crecimiento (GH) y las somatomedinas o factores similares de la insulina, conjuntamente con las hormonas tiroideas poco a poco van teniendo mayor importancia en el crecimiento. Los niños que presentan deficiencia de GH u hormonas tiroideas, denotan afectación del crecimiento a partir de los 6 meses de edad (3)

De los 12 a 24 meses de edad en adelante, el sistema de la GH parece ser el principal modulador de la velocidad del crecimiento de un individuo. La etapa preescolar y escolar se caracteriza por una disminución de la velocidad de crecimiento esta se encuentra entre 5 a 7 centímetros por año, y en ella los factores genéticos, la nutrición y factores hormonales principalmente la GH son preponderantes. (4)


ANTECEDENTES

CONCEPTO
La hormona de crecimiento (GH) es un mensajero químico producido por la glándula pituitaria, la cual se encuentra justo debajo del cerebro, estimula el crecimiento durante la infancia y en la edad adulta. Fue aislada por primera vez y usada como tratamiento en 1956. Su estructura fue identificada en 1972, sin embargo hasta mediados de la década de los 80, la única vía para obtenerla era extrayéndola de las glándulas pituitarias humanas procedentes de los cadáveres, y fue fabricada por vez primera en 1985 usando técnicas de ingeniería genética, es idéntica a la natural producida por el cuerpo y es usada para el tratamiento de muy diversas patologías, también es llamada somatropina (rhGH). Se puede medir cuando los niños o adultos no están creciendo normalmente o cuando hay antecedentes de un problema con la hipófisis. Es liberada desde la hipófisis anterior, la presencia de exceso de hormona del crecimiento puede causar patrones de crecimiento anormales, llamados acromegalia en adultos y gigantismo en niños. Por otro lado, la presencia de muy poca hormona del crecimiento puede provocar estatura baja en niños y cambios en la masa muscular, en los niveles de colesterol y en la resistencia ósea en adultos.(5)

La hormona del crecimiento (GH) es liberada en pulsos, de manera que un nivel más alto puede ser normal si la sangre fue extraída durante un pulso.(1)

COMO FUNCIONA LA HORMONA DE CRECIMIENTO.
La hormona de crecimiento es una hormona polipéptida, que está compuesta por 191 aminoácidos. En el hombre se produce en la hipófisis y se libera en algunos casos específicos de estimulación como; esfuerzo físico, sueño, estrés, hipoglucemia, etc. Por eso la hormona de crecimiento humana (GH) cuando se libera, no lo hace por propia iniciativa. Estimula el hígado para que este, a su vez produzca y libere los factores similares a la insulina, y las somatomedinas y solamente estas últimas, son las que ejercen los diferentes estímulos en el organismo, pero en ese momento el hígado no puede producir nada más que una cantidad limitada de estas sustancias, llegando a una acción realmente limitada. El aporte externo de hormonas de crecimiento permite simplemente animar al hígado, a producir y liberar las sustancias que causan el crecimiento, pero la hormona por sí sola no tiene ningún efecto.(6)

ANTECEDENTES ESPECÍFICOS.
En un estudio realizado por R.M.A Montenegro y cols. en Santiago de Chile en el 2007 se analizaron los factores que regulan la morfogénesis y el crecimiento mandibular humano y determinaron que la hormona del crecimiento (GH) de alguna manera modula el crecimiento craneofacial, directa o indirectamente. Los autores de este trabajo examinaron un grupo de ratones donde encontraron que ratones gigantes que presentaban GH aumentada tenían cuerpo mandibular aumentado y en los ratones enanos con GH disminuida, el cuerpo mandibular estaba reducido, pero en ambos casos la rama de la mandíbula era normal.(7)

Por su parte Ramírez Yañez, y cols., estudiaron la influencia de la hormona de crecimiento (GH) y el cartílago condilar en ratas en un estudio que fue diseñado para entender la influencia de la GH en la actividad mitótica y maduración de los condrocitos. Se estudiaron seis ratas enanas que presentaban déficit de hormona de crecimiento las cuales fueron inyectados con GH durante 6 días y seis ratas normales como control. Los resultados de este estudio demostraron que la GH estimula la actividad mitótica y retrasa la maduración en las células del cartílago del cóndilo mandibular. Este efecto a nivel celular puede producir cambios en el grosor del cartílago del cóndilo mandibular.(8)

Carvalho Luciani y cols., en un trabajo realizado en la Unidad de Endocrinología en São Paulo, Brasil en el 2003, mencionan que las características de crecimiento somáticas, craneofaciales, de las manos y pies dependen de la secreción de GH y que los pacientes con acromegalia (patología donde se encuentra elevada la GH) presentan características tales como aumento de tamaño de los pies, la nariz y la mandíbula. (9)

Takakura M, y Kuroda Investigaron los cambios morfológicos orales, maxilofaciales y de la estructura ósea en pacientes con acromegalia y la correlación con la hormona de crecimiento. Examinaron 54 pacientes con acromegalia (28 hombres y 26 mujeres) y 45 pacientes normales (23 hombres y 22 mujeres) se les tomaron impresiones y análisis cefalométrico. La relación dental anterior se clasificó en 4 tipos: mordida borde a borde, mordida cruzada, incisivos en protrusión maxilar y mordida normal. Muchos casos con acromegalia mostraron mordida borde a borde y mordida cruzada y las características craneofaciales de estos pacientes fueron glabela protruida y aumento en la altura anterior de la cara y de la rama ascendente, además de prominencia de la mandíbula y mentón. Los pacientes del sexo masculino mostraron bajo avance mandibular y mordida cruzada, mientras que las mujeres presentaron aumento de la rama ascendente, desplazamiento de la mandíbula, protrusión mandibular y mordida borde a borde.(10)

Mientras que R. Van Erum y cols., en el departamento de ortodoncia del hospital universitario de San Rafael en Leuven, Bélgica., evaluaron el crecimiento craneofacial en niños nacidos pequeños para la edad gestacional y el efecto de dosis altas de tratamiento con hormona de crecimiento, en 21 niños pre-puberales que fueron seleccionados al azar a quienes se aplicó una dosis diaria subcutánea de 0.2 0 0.3 IU/KG. Al principio del estudio todos los niños mostraron un retraso total de crecimiento craneofacial, presentaron un ángulo SNB pequeño y un ANB aumentado. El tratamiento con GH aceleró el crecimiento en el complejo craneofacial, sobre todo la altura facial, la longitud craneal y longitud de la mandíbula, el aumento en la longitud mandibular aumentó el ángulo SNB. Los autores concluyen en este estudio, que los niños nacidos pequeños para la edad gestacional mostraron un retraso total en el crecimiento lineal craneofacial y una mandíbula retrognática y que la dosis alta de GH aplicado durante un período de tiempo mayor de dos años conduce a un crecimiento craneofacial por encima de lo normal, que es mayor en regiones donde el cartílago intersticial está implicado y causa un perfil menos convexo.(11)

En un nuevo estudio Van Erum R. y cols., evaluaron el crecimiento craneofacial de 17 de los niños nacidos pequeños para la edad gestacional (SGA), que habían recibido altas dosis de la hormona del crecimiento (GH) durante la fase de post-tratamiento que fue de 2 años, consistió en una dosis diaria de 0,2 ó 0,3 UI / kg durante 2 años. En el grupo de 9 niñas y 8 varones con rango de 6,9 años; los principales vectores de crecimiento, como la altura posterior de la cara y la longitud mandibular mostraron una baja velocidad de crecimiento, mientras que los parámetros de crecimiento en menor edad se mantuvieron casi sin cambios durante este período.

Las mediciones angulares no mostraron cambios significativos, las mediciones craneofaciales valoradas en radiografía lateral siguen siendo mayores que en niños no tratados con hormona de crecimento.(11)

En una investigación hecha por German O. Ramirez Yañez y cols.,publicada en el Journal de Ortodoncia de Europa, acerca de la influencia de la hormona de crecimiento en el complejo craneofacial de ratones transgénicos, determinaron que la hormona de crecimiento (GH) afecta la secreción de la fisiología del hueso y cartílago, investigaron el efecto de la GH en el tamaño de las estructuras faciales y sus relaciones angulares. Tomaron una muestra de ratones uno con exceso de GH (ratón gigante), otro con GH disminuida (ratón enano) cada modelo de ratones se comparó con un tipo salvaje como grupo control, se midieron cinco distancias craneofaciales tales como la longitud craneofacial, altura de la cara, altura mandibular, longitud de la rama y longitud mandibular además de los incisivos inferiores y superiores y cuatro relaciones angulares, los huesos nasales con respecto a la base de cráneo, maxilar, plano mandibular y base craneal, posteriormente ángulo de la mandíbula. Como resultados obtuvieron que en la longitud craneal, altura de la cara, longitud mandibular y de incisivos superiores y el ángulo de la mandíbula aumentaron en los ratones gigantes es decir en el que presentaba aumento de GH y se redujo significativamente en los ratones enanos con déficit de GH. Por lo tanto concluyeron que la GH juega un papel importante en el crecimiento y el desarrollo del complejo craneofacial.(12)

Forsberg y cols., en 2002 investigaron el efecto de la terapia de la hormona de crecimiento y el desarrollo de la base craneal y mandibular en niños tratados con irradiación corporal, el objetivo era estudiar el desarrollo craneomandibular durante la terapia de hormona de crecimiento (GH) en 9 niñas y un niño donde los rangos de edad oscilaron entre los 7,3 a 16 años edad, quienes exhibieron reducción de crecimiento después de irradiación corporal total (TBI) y de trasplante de médula ósea (BMT), este estudio se basó en la evaluación cefalométrica de los pacientes al inicio y 6 meses después de cesar el tratamiento de GH además de tener un grupo control similar con los mismos registros.Los resultados obtenidos en los pacientes sometidos a terapia con GH y que exhibían retraso en el crecimiento después de Irradiación corporal total (TBI) y trasplante de medula (BMT) mostraron que las dimensiones de la base craneal eran menores debido a que el desarrollo de esta zona se ha completado en un periodo relativamente temprano de edad. El efecto de la GH en el crecimiento mandibular fue notable ya que aumentó en comparación con los grupos control.(13)

Kirt E. en el hospital infantil en Little Rock, Arkansas 1999 realizó un trabajo acerca de los cambios craneofaciales y la hormona de crecimiento en un grupo de pacientes con síndrome de Turner, el autor menciona que el crecimiento, el desarrollo craneofacial y dental dependen de la hormona del crecimiento (GH) y factor de crecimiento insulínico I (IGF-I). Las deficiencias de estas durante la infancia disminuyen el crecimiento del maxilar superior y (en mayor grado) la mandíbula, el desarrollo dental y erupción también se ve comprometida. En cambio, el exceso de GH (hormona de crecimiento) y (IGH-I) factor de crecimiento insulínico I causa sobrecrecimiento de la mandíbula la cual se ve más afectada que el maxilar superior. Concluye que la terapia de GH en pacientes con deficiencia de la misma normaliza el crecimiento craneofacial y aumenta el crecimiento mandibular. (14)

Por su parte Ignacio Romo en 2007, publica un artículo sobre medicina del deporte, donde afirma que la hormona del crecimiento ha sido utilizada como dopaje por los atletas chinos porque ayuda a perder peso total, pero manteniendo la proteína y el músculo además de promover el almacenamiento de glucógeno muscular. Además del abuso de GH, se está detectando también la existencia de deportistas que se dopan con estimulantes de la GH, entre los que destaca el IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina, también conocido como somatomedina C), la galanina (un neuropéptido formado por una cadena de 29 aminoácidos) y el factor de liberación de la GH, como consecuencia encontraron que el crecimiento de la mandíbula es uno de los efectos secundarios del abuso de GH. El autor resalta que años atrás los atletas Carl Lewis y Leroy Burrell que se encontraban bajo tratamiento de ortodoncia dieron como positivo de dopaje por suministración de hormona de crecimiento. (15)

Por su parte Andrew D. Hass y cols., publicaron en el Angle Orthodontist los resultados del estudio por ellos realizado, acerca del efecto de la GH sobre el crecimiento craneofacial y maduración dental en el síndrome de Turner (anormalidad en el cromosoma X y déficit de hormona de crecimiento de las mujeres) fue hecho en estudios cefalométricos y radiografías panorámicas en 28 pacientes con dicho síndrome (st), en un rango de edad de 4.4 a 19 años de edad, fueron evaluados por los incrementos de crecimiento del complejo craneofacial y desarrollo dental y se compararon con un grupo control. Las características que presentaron son; perfil retrognático, disminución de la dimensión vertical y disminución de la longitud mandibular, los cuales fueron significativamente diferentes de los controles. A los grupos bajo estudio se les suministró GH, y los autores afirman hubo aumento de estatura pero no existió ningún efecto sobre el crecimiento mandibular. (16)


OBJETIVO GENERAL
Conocer si existe relación entre el crecimiento mandibular y los niveles de expresión de la hormona de crecimiento en pacientes clase I, II, III.


OBJETIVOS ESPECIFICOS
  • Evaluar radiográficamente a pacientes de la clínica de CUEPI para determinar su clase esqueletal.

  • Cuantificar la Hormona de crecimiento en estos pacientes a partir de sangre periférica.

  • Relacionar los niveles de expresión de la Hormona de crecimiento con respecto al crecimiento mandibular.

MATERIAL Y MÉTODOS
En este estudio se seleccionaron 10 pacientes de la clínica de ortopedia del CUEPI de 9 años de edad. A quienes se tomó una muestra de sangre periférica que fue procesada por medio de radioinmunoanálisis, así mismo se tomaron las radiografías iníciales para realizar el estudio cefalométrico y determinar la clase esqueletal de cada paciente y finalmente se obtuvieron los niveles de expresión de la hormona de crecimiento y se hizo una comparación con cada clase esquelética.


PROCEDIMIENTO:


RESULTADOS
TABLA 1
Esta tabla muestra los resultados obtenidos del estudio

DISCUSION
El crecimiento corporal y craneofacial está ligado a diversos factores, uno de ellos la hormona de crecimiento (GH). Algunas estructuras del complejo craneofacial se encuentran disminuidas con respecto a la norma en pacientes que presentan deficiencia y según la literatura consultada se ha comprobado que el suministro de la hormona para su tratamiento favorece el aumento de tamaño de dichas estructuras.

R. Van Erum R., y cols. en 1997 refieren que el crecimiento craneofacial se da en las zonas cartilaginosas. El cambio de posición de la mandibular es estudiado en los trabajos revisados y se demuestra que hay un cambio hacia delante comprobado por el aumento del ángulo SNB.(11)

Forsberg, Krekmanova y Dahllöf en 2002 mencionan que efecto de la GH incrementa el crecimiento mandibular y que los cambios más significativos ocurren después de dos años de tratamiento.(13)

Valenti Sileo D. en el 2006 afirma que con la deficiencia de la GH idiopática se pueden observar diversas características en el complejo craneofacial: la longitud y profundidad de la cara es más pequeña de lo normal en comparación con niños de la misma edad. Hay un patrón de convexidad facial, la longitud de la mandíbula (Gn-Cd) está reducida al igual que la longitud de la rama tanto del maxilar como de la mandíbula. La base craneal posterior es más pequeña que la base craneal anterior. Tanto las estructuras craneales como la mandíbula se encuentran en retrognasia y esta última se encuentra creciendo verticalmente Hacia abajo.(1)


CONCLUSIONES
El presente trabajo de investigación demostró que en los pacientes tratados en la clínica de ortopedia dentomaxilar del Centro Universitario de Estudios de Posgrado e Investigación no existe relación entre las mal oclusiones clase I, II, III y los niveles de expresión de la hormona de crecimiento, como lo refiere la literatura consultada , por lo que se rechaza la hipótesis de trabajo donde se señaló la existencia de un incremento en los valores de la hormona de crecimiento en los pacientes clase III, debido a que en nuestra población de niños de 9 años el nivel de expresión de GH se mantuvo dentro de la norma. Fig. 1, 2

Se observó que el paciente con mayor índice de hormona de crecimiento fue de clase III esquelética con 3.45 ng/ml, y el de menor cantidad de clase II esquelética con 0.09ng/ml, la concentración en ambos casos se encuentra dentro de los valores normales de la GH (0-5.0ng/ml).


Figura 2
Se muestran las principales concentraciones detectadas de la hormona GH en relación a clase I, II y III, presentando una media y D.E de 0.984 ± 1.21479948, en la población examinada.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
  1. Valenti Sileo D. Relación entre el tratamiento de la hormona de crecimiento y el complejo craneofacial. Revista venezolana ASOVAC. Ortodoncia Actual, Octubre 2007. 4, (14):65-79.

  2. Nishimura Megura E. Regulación hipofisaria de la secreción de la hormona de crecimiento. Ed. Encuentro Serono México 1995; 23-30.

  3. Devesa J. Hormona de crecimiento y somantomedinas: acciones biológicas y control de su secreción. Ed. Fisiología Endocrina Evdema. Madrid, 2004.

  4. Palomares López I. Estudio de proporcionalidad lineal y craneofacial en niños normales del estado de Michoacán". UMSH, Morelia Michoacán 2005. [Tesis] Pág. 21-22.

  5. Harrison K. La hormona del crecimiento humana, la somatotropina, HGH, GH, rhGH. Octubre de 2006. (Revisado enero 2009).. Concepto Hormona de Crecimiento. Disponible en http://en.wikipedia.org/wiki/Growth_hormone.htm

  6. Melmed S. Kleinberg D. Anterior pituitary textbook of Endocrinology. ed. A.D.A.M 11th, Philadelphia, PA. Cap.8 2008

  7. Montenegro R.M.A., Rojas R. Factors that regulate the morphogenesis and human mandibular growth. .J.Odontostomat. . Santiago de Chile. 2007.1 (1):7

  8. Ramirez Yañez G. W. Young T. Daley M. Waters Influence of growth hormone on the mandibular condylar cartilage of rats. Archives of Oral Biology. Tokio, 2005.49,(7):585-590

  9. Carvalho L. Justamante de Maria ME. Acromegalic features in growth hormone (GH) deficient patients after long-term GH therapy. Unidad de endocrinología e instituto central de odontología. Sao Paulo, Brasil 2003

  10. Takakura M. Kuroda T. Morphologic analysis of dentofacial structure in patients with acromegaly. Second Department of Orthodontics, Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. Japan. 1998; 13(4):277-88.

  11. Van Erum R., Carels C., Verbeke G., de Zegher F. Craniofacial growth in short children born small for gestational age: two years follow up after high-dose growth hormone treatment. Department of Orthodontics U. de Leuven, Belgica. J. Craniofac Genet Dev Biol. 1997.17, (4):184-9.

  12. Ramirez Yañez G.n O., Joseph R. Smid, William George Young and MichaelJ.Waters. Influence of growth hormone on the craniofacial complex of transgenic mice. The European Journal of Orthodontics, Queensland, Australia 2005

  13. Forsberg C. Krekmanova L. Dahllöf G. The effect of growth hormone therapy on mandibular and cranial base development in children treated with total body irradiation. The European Journal of Orthodontics 2002.

  14. Kirt E. Simmons. Growth hormone and craniofacial changes: Preliminary Data From Studies in Turner's Syndrome . The Arkansas Children's Hospital, Little Rock, Arkansas 1999. 104,(4):1021-1024

  15. Romo I. El arma secreta de las chinas. Medicina deportiva. Ed. el mundo 277. EUA 2007. Disponible en salud@el-mundo.es

  16. Andrew D. Hass MS, Kirt E. Simmons y Cols. El efecto de la hormona del crecimiento sobre el crecimiento craneofacial y dental Maduración en el síndrome de Turner. The Angle Orthodontist. 2001; 71(1): 50-59.


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