Revisión de literatura y reporte de caso

Mónica Ortiz. Odontólogo U.G.M.A. Profesor Instructor de la Cátedra de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho.

Víctor Lugo. Odontólogo U.G.M.A. (Ejercicio Privado).

RECONOCIMIENTO: Agradecemos a la Dra. Magdalena Mata de Henning, al Dr. Oscar Quirós y al Dr. Carlos Ramírez por el apoyo brindado para la realización de este trabajo.

INTRODUCCIÓN
Las exigencias estéticas en el mundo actual son motivo de preocupación de los individuos. La sonrisa es la puerta de entrada a las relaciones humanas por esta razón se le esta dando mucha importancia al cuidado de los dientes en especial a su alineación en el arco dentario. La oclusión hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto, tanto en céntrica como en protrusión o movimientos laterales.(1). La oclusión comprende no sólo la relación y la interdigitación de los dientes, sino también las relaciones de éstos con los tejidos blandos y duros que los rodean. La oclusión normal es aquel contacto en ausencia de patologías en un sistema biológico y fisiológico, que tiene la capacidad de que el aparato masticatorio se adapte a pequeñas desviaciones dentro de un límite de tolerancia. (2, 3, 4).

La oclusión ideal Es aquella oclusión optima deseable que cumple los requisitos estéticos, fisiológicos y anatómicos para llenar las necesidades de salud, funcionalismo y bienestar, donde los órganos dentarios ocupan una posición articular correcta con sus vecinos y antagonistas. La mayoría de los pacientes no cumplen con ninguno de estos tipos de oclusión sino que presentan alguna malposición de los dientes superiores e inferiores que interfiere en la máxima eficiencia de los movimientos excursivos de los maxilares durante la masticación. (5,6).

La visión actual de la maloclusión, la define como una disposición de los dientes que crea un problema funcional y estético para el individuo, referido por el mal alineamiento y/o protrusión; con un efecto psicológico perjudicial. (5,6).

Las maloclusiones son de origen multifactorial, en la mayoría de los casos, no hay una sola causa etiológica, sino que hay muchas interactuando entre sí, y sobreponiéndose unas sobre otras. Sin embargo, se pueden definir dos componentes principales en su etiología, que son la predisposición genética, y los factores exógenos o ambientales, que incluye todos los elementos capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo craneofacial. Es importante que el clínico, estudie estos fenómenos multifactoriales, de manera de poder neutralizarlos, logrando así el éxito del tratamiento y evitando posteriores recidivas. (2,4,5,6).

La clasificación más utilizada para las maloclusiones, es la que presentó Edward H. Angle en 1899, desarrollada antes de la invención de la cefalometría y del conocimiento detallado del crecimiento del esqueleto craneofacial. 1. En ortodoncia, se han propuesto un gran número de clasificaciones, pero ninguna ha reemplazado al sistema de Angle, ya que éste método es considerado y conocido universalmente. Él estudió las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basándose en la posición de los primeros molares permanentes y describió las diferentes maloclusiones denominadas CLASES. (7,8).

La Clase I de Angle es considerada como la oclusión ideal, consiste en que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco bucal de los primeros molares inferiores permanentes. La Clase II de Angle se presenta cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye por adelante del surco bucal de los primeros molares inferiores. Y la Clase III de Angle, es cuando la cúspide mesiovestibular ocluye por detrás del surco bucal del molar inferior. (8).

La Clase II también llamada distoclusión u oclusión posnormal, es una generalización desafortunada que agrupa maloclusiones de morfologías ampliamente variables, que a menudo tienen una solo rasgo común, su relación molar anormal.(2).

La distoclusión, Clase II (Según Angle), es la maloclusión en la que hay una relación distal del maxilar inferior respecto al superior. La nomenclatura de la clasificación de Angle enfatiza la ubicación distal de la mandíbula respecto al maxilar superior en la clase II, pero en muchos casos el maxilar superior es prognático, una morfología cráneo facial muy diferente, pero que produce una relación molar similar y, por eso, la misma clasificación.(2). Se ubica exclusivamente en una relación sagital de los primeros molares permanentes, no valora otros planos de espacio (vertical y transversal), ni considera diferentes circunstancias etiopatogénicas, sino que se limita a clasificar la relación antero posterior anómala de los dientes maxilares con respecto a los mandibulares tomando como referencia a los primeros molares permanentes. La Clase II o distoclusión puede ser resultado una mandíbula retrógnata, de un maxilar prognata o una combinación de ambas.(1,5).

Dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: división 1 y división 2, en función de la relación incisiva.(2).

La Clase II división 1 se caracteriza por el aumento del resalte y la proinclinación de los incisivos superiores, en la cual la mordida probablemente sea profunda, el perfil retrognático y el resalte excesivo, exigen que los músculos faciales y la lengua se adapten a patrones anormales de contracción. Típicamente hay un músculo mentoniano hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y efectuar el sello labial, con un labio superior hipotónico y el inferior hipertónico. La postura habitual en los casos más severos es con los incisivos superiores descansando sobre el labio inferior. (2,3).

En la Clase II división 2 el resalte esta reducido y la corona de los incisivos superiores inclinada hacia lingual. Se caracteriza por profundidad anormal de la mordida, labioversión de los incisivos laterales superiores y función labial más normal; el esqueleto facial, no es tan retrognático como en la Clase II división 1. La división 1 y la división 2 tienen un rasgo en común: el molar inferior está en distal de la posición que le correspondería ocupar para una normal interrelación oclusal.(1).

La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la población tiene una oclusión que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algún grado de maloclusión. La Clase II División 1 es la desarmonía dentoesquelética más frecuente en la población de raza blanca y que en mayor porcentaje llega a la consulta, en búsqueda de tratamiento. (9).

En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiológicos. Al respecto D'Escrivan de Saturno encontró que el 77% de la población escolar del área metropolitana presentaba algún tipo de maloclusión. De esta población, el 57,5% podía ser clasificada como Clase I; el 12,3% eran Clase II División 1; el 3,6% constituían Clase II División 2 y el resto, 3,8% se diagnosticaron como Clase III. (10).

LA ETIOPATOGENIA DE LA CLASE II DIVISIÓN 1 puede deberse a una displasia ósea básica, o un movimiento hacia delante del arco dentario y los procesos alveolares superiores, o a una combinación de factores esqueléticos o dentarios. Además suele estar relacionado con factores extrínsecos por ejemplo: hábitos como la succión digital o de chupón, la interposición del labio inferior, con succión o no de este el cual es un freno patológico para el desarrollo de la arcada mandibular y un estímulo para el prognatismo maxilar, la persistencia de la deglución infantil contribuye a que se produzca la distoclusión. Existe también otra causa como es el hábito respiratorio que influye por la repercusión de la boca entre abierta en el funcionamiento estomatognático.(2).

La mayoría de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en el crecimiento de las estructuras que soportan los arcos dentarios: el complejo nasomaxilar y la mandíbula. Durante el desarrollo la cara emerge de la parte inferior del cráneo a través de un largo proceso que se inicia prenatalmente y acaba en la adolescencia. Este crecimiento se realiza a través de la aposición ósea en los cóndilos mandibulares y en el circuito sutural que une el complejo nasomaxilar con el cráneo siguiendo una trayectoria hacia delante y abajo, sus superficies externas son remodeladas hasta alcanzar el tamaño, morfología y posición topográfica de la cara adulta.(2).

Harris y Kowalski han comprobado mediante estudios cefalométricos el potencial hereditario de la Clase II División 1. Junto esta indudable influencia genética multitud de trabajos han contribuidos a destacar la importancia del medio ambiente en la etiopatogenia de las distoclusiones. Existen dos posiciones e hipótesis opuestas para explicar el mecanismo crecimiento del maxilar superior:

Hipótesis de Scott. El cartílago nasal es el principal centro de crecimiento capaz de producir fuerzas expansivas por medio de la actividad proliferativa, tanto aposicional como intersticial.

Hipótesis de la Matriz Funcional. En la cual Melvin Moss sugiere que el Cartílago Nasal y todo el conjunto de sutura que rodea el maxilar inferior son centros de crecimiento compensatorio. (2).

Dentro de estas hipótesis, queda implícito un aspecto fundamental para la interpretación etiopatogénica de las clase II su diagnóstico y tratamiento. La condrogénesis septal o la actividad sutural estarían intrínsicamente regulada mientras que en la hipótesis contraria quedaría bajo control ambiental y extrínseco. Para unos el desplazamiento maxilar estaría controlado genéticamente mientras que para otros la influencia funcional seria decisiva.(2).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL PACIENTE CLASE II DIVISIÓN 1
Tipo de perfil: Las Clases II División 1 dentarias no alteran el perfil y solo las de origen esqueléticas pueden afectar, el prognatismo maxilar, más o menos dominante, junto al retrognatismo mandibular relativo imponen una tendencia a la convexidad facial. Sobre sale mas dentro del tercio inferior facial el labio superior que el inferior. Para analizar el perfil se hace una inspección facial en la que sirve de guía el plano estético (Plano E de Ricketts), que va desde el punto más prominente de la raíz al punto más anterior del mentón blando. En distoclusiones el labio superior esta mas cerca del plano E que el inferior. La boca prominente y la protrusión dentaria impiden el sellado labial por lo que es frecuente que el paciente mantenga su boca entreabierta estando en oclusión habitual. (1,2,3).

Patrón facial. En la exploración directa es necesario analizar las proporciones de la cara y el patrón morfogenético del paciente. El índice facial se mide en proyección facial en el plano superciliar (unión de las líneas de las cejas) y el punto gnatión (punto mas inferior del mentón blando) la distancia vertical entre ambos representa la altura facial. La anchura corresponde a la máxima distancia bicigomática. La proporción entre altura y anchura determina el que la cara pueda calificarse de ancha, media o larga. Si la cara es predominantemente larga o corta el crecimiento seguirá manteniendo el mismo patrón morfológico. En las distoclusiones por las razones expuestas al considerar la etiopatogenia, el patrón braquicefálico es favorable por la tendencia de la mandíbula a crecer hacia delante potenciando la corrección de la Clase II. La dolicocefalia será desfavorable por la post-rotación de la sínfisis y la tendencia a la mordida abierta. (2,4).

La base craneana: La longitud aumentada en la parte anterior de la base craneana contribuye a la protrusión de la parte media de la cara, mientras que el alargamiento de la parte posterior tendera a ubicar la articulación temporomandibular más retrusivamente.

Forma del arco. En la Clase II el arco superior probablemente sea angosto, elongado y no guarde armonía con la forma del arco mandibular.(1). Tiene por característica una forma de arcada maxilar cilíndrica.(11).

Patrón neuromuscular: Las posiciones de los labios impuestas por el esqueleto facial, pueden causar una mayor labioversión de los incisivos superiores y/o inclinación lingual de los inferiores. En otros casos, los incisivos superiores e inferiores están inclinados fuera de sus bases. Como los labios y la lengua deben efectuar un sellado anterior durante la deglución y la producción de ciertos fonemas, sus esfuerzos para hacerlo en presencia de una displasia esquelética con frecuencia agravan las relaciones incisales. Una retracción mandibular funcional es un rasgo común de la Clase II en las denticiones primarias y mixtas. Otro factor neuromuscular común que puede acompañar el estado de Clase II son la respiración bucal y los hábitos parafuncionales de la lengua.(2).

ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO CON UN CRS II
El diagnóstico debe basarse no solo en las observaciones clínicas y la anamnesis realizada a través de una adecuada historia clínica, sino además en los datos obtenidos de las radiografías panorámicas, cefálica lateral y periapical; en los modelos de estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular. (1,2,4,5).

Las oportunidades de tratamiento ortodóntico surgen durante todas las etapas de crecimiento y desarrollo bucal. Esta dentro del mejor de los intereses hacia el niño lograr un estado de normalidad de las estructuras neuromusculares esqueléticas y dentales.(12). El Configurador Reverso Sostenido II (CRS II), es un aparato de ortopedia funcional que configura un nuevo engranaje sensorial, por medio de la acción de su arco reverso el cual retruye el maxilar superior, aplicando una fuerza sostenida. Representa una alternativa de tratamiento en Clase II División 1. El CRS II usar en dentición permanente y en dentición mixta considerando que estén presentes los 4 incisivos centrales y los primeros molares permanentes.(13).

Partes del CRS II. Arco vestibular reverso, Tubos telescópicos vestibulares, Tornillo de expansión, Topes vestibulares, Elásticas de 5/8 o ¾, Encofrado de acrílico, Arcos guías o ansas guías se realiza en alambre 0.8. (13).

Activación del CRS II. Al instalar el CRS II es necesario realizar un cambio de postura; adelantando la mandíbula hasta un máximo de 5 mm, esto se obtiene por medio de un encofrado de acrílico hasta lograr el contacto incisivo; sin ejercer presión excesiva sobre la musculatura masticatoria y la ATM.
Mecanismo de Acción del CRS II. (13).

Una vez activado el aparato, este cambio de postura es el que va a producir la energía necesaria para realizar los cambios a nivel de toda la musculatura masticatoria trayendo como consecuencia que el paciente se habitué a una nueva posición de la mandíbula pasando de una maloclusión clase II a una relación clase I. Se le debe dar una vuelta al tornillo una vez al día durante la fase de tratamiento para producir la expansión rápida y uniforme de los maxilares que se encuentran comprimidos, dándole a la arcada una mejor forma para la alineación de la dentición. El arco reverso y las ligas maxilares por medio de una acción de fuerza sostenida retruyen el proceso maxilar anterior, producen la remodelación orofacial del paciente, devuelven la armonía y equilibrio en solo 45 días, sin recidivar. (13).


CASO CLÍNICO
Paciente de 11 años de edad, procedente de El tigre Edo. Anzoátegui. Que presenta respiración: bucal, hábitos: succión del dedo, deglución atípica. Biotipo longilineo, tipo cefálico: dolicocéfalo, paciente leptoprosopo, simetría facial frontal: normal. Forma de perfil: convexo. Relación del 1/3 inferior: aumentado. Dentición: permanente.


En la radiografía panorámica inicial se puede observar como los espacios para premolares son muy pequeños tanto en el maxilar superior como inferior. También se observan las vías aéreas superiores congestionadas, signo característico de un paciente respirador bucal.

El paciente fue tratado con un Configurador Reverso Sostenido II (CRS II), el cual fue activado el mismo día de la instalación, por medio de un encofrado de acrílico con su respectivo cambio de postura; se le indicó al paciente realizar 1/4 de vuelta diario al tornillo expansor de la placa superior, también un cambio de ligas de 5/8 inter- diario; durante los 45 días que dura el tratamiento. (9,13).


RESULTADOS (13,14)
El cambio de postura permite que el paciente ocluya en una posición mandibular más avanzada; por acostumbramiento el niño se habitúa a cerrar la boca en este nuevo patrón de mordida. Esto trae como consecuencia un sobre estiramiento de los músculos que se encontraban totalmente acortados.

El adelantamiento mandibular permite llevar al paciente de una relación molar clase II a una relación clase I; con lo que se logra mejorar el perfil del paciente.

Previo acuerdo, colaboración del paciente y con el uso del aparato se lograron la interrupción de los hábitos de: succión digital, deglución atípica y respiración bucal.

Se logro la progresiva expansión de los maxilares comprimidos por la acción del tornillo. El mismo espaciamiento superior contribuye a lograr un ligero espaciamiento en el maxilar inferior

En la radiografía Cefálica lateral final se observa el adelantamiento de la mandíbula, la disminución el overjet, aunque con la persistencia de una mordida profunda que será corregida posteriormente con la utilización de un segundo aparato.

El análisis cefalométrico utilizado fue el de la UCV, las mayores variaciones se produjeron en los ángulos relacionados con la inclinación dentaria los cuales presentaron los siguientes valores:

Angulo 1-NS: valor inicial = 108, valor final = 103. La disminución del valor del ángulo es producto de la retroinclinación del incisivo central superior.

Angulo 1-Plmn: valor inicial = 77, valor final = 84. El aumento del valor es resultado de la vestibularización del incisivo central inferior

En la radiografía panorámica final se observa como los espacios para los premolares han aumentado gracias a la expansión dentoalveolar producida en ambos maxilares. También es evidente el aumento del espacio aéreo superior.


DISCUSION
El mayor beneficio de utilizar este aparato de Ortopedia Funcional de los Maxilares es la obtención de los resultados deseados en un menor tiempo de tratamiento en comparación con la aparatología removible convencional, y la aparatología fija, con la que sería muy difícil obtener los mismos resultados.(13).


CONCLUSIONES
Se pudo conocer a través de la revisión bibliográfica realizada, que la maloclusión de Clase II División 1 es una de las más frecuentes en los pacientes que acuden a consulta odontológica buscando tratamiento ortodóntico, de aquí la importancia de conocer sus características más importantes.

Existe una alternativa de tratamiento para la Clase II División 1, y es el CRS II; por medio del cual se obtienen expansión de los maxilares atrésicos, logrando así la retrusión del proceso maxilar anterior a su vez disminuyendo el exagerado resalte incisal. Con lo cual se mejora el perfil logrando una armonía facial y muscular. (1,4, 15).