Evaluación clínica de la Articulación Temporomandibular posterior a la Cirugía Ortognatica

Análisis logístico de regresión múltiple

    Shigeru Aoyama1, Koji Kino2, Jyunji Kobayashi3, Hidemi Yoshimasu4 and Teruo Amagasa1

    1. Maxillofacial Surgery, Maxillofacial Reconstruction and Function, Division of Maxillofacial and Neck Reconstruction, Graduate School, Tokyo Medical and Dental University
    2. Temporomandibular Joint Clinic, Tokyo Medical and Dental University
    3. Department of oral surgery, Chibanishi general hospital, Chiba, Japan

    4. Section of Community Oral Health Care Science, Department of Community Oral Health Care Science,School of Oral Health Care Sciences, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and Dental University



    Autor para correspondencia: Shigeru Aoyama
    Maxillofacial Surgery, Graduate School, Tokyo Medical and Dental University, 1-5-45, Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549, Japan Tel: +81 -3-5803-5500 Fax: +81 -3-5803-0198
    E-mail: [email protected]

    Texto publicado originalmente en Idioma Ingles en el J Med Dent Sci 2005; 52: 109- 114

Resumen:
Este estudio compara los síntomas de la disfunción temporomandibular (DTM) antes y después de la osteotomía sagital bilateral de la rama e identifica los factores de predicción para los síntomas postoperatorios de DTM determinando el cociente ajustado de las probabilidades usando análisis logístico de regresión múltiple. Fue evaluada una serie consecutiva de 37 casos que se trató solamente con osteotomía sagital bilateral de la rama. Los nuevos síntomas postoperatorios de DTM aparecieron en 9 casos, los síntomas preoperatorios de DTM desaparecieron en 6 casos, y los síntomas de DTM sin cambios se apreciaron en 5 casos. El período medio hasta que se obtuvo el rango de la abertura interincisal de 40 milímetros fue 5 meses (rango, entre 2 a 15 meses). La edad era un factor positivo en pacientes con los síntomas postoperatorios de DTM, con un cociente de probabilidades de 1.43 (95 por ciento intervalo de confidencia, a partir la 1.05 a 1.93). Además, el valor máximo de la distancia bilateral de más de 9 milímetros era un factor positivo de 6.95 (intervalo de confianza de 95 por ciento, a partir la 1.06 a 45.42). Se concluye que la corrección quirúrgica en el maloclusión esquelética puede afectar síntomas comunes de la disfunción temporomandibular.

Palabras clave: Articulación Temporomandibular, Cirugía Ortognática, Análisis lógico de regresión múltiple.

Abstract:
This study compares temporomandibular joint dysfunction (TMD) symptoms before and after bilateral sagittal split ramus osteotomy, and identifies predictive factors for the postoperative TMD symptoms by assessing the adjusted odds ratio using multiple logistic regression analysis. A consecutive series of 37 cases treated only with bilateral sagittal split ramus osteotomy were evaluated. New postoperative TMD symptoms appeared in 9 cases, preoperative TMD symptoms disappeared in 6 cases, and TMD symptoms were unchanged in 5 cases. The median period until the interincisal opening range attained 40 mm was 5 months (range, from 2 to 15 months). Age was a positive factor in patients with postoperative TMD symptoms, with an odds ratio of 1.43 (95 percent confidence interval, from 1.05 to 1.93). In addition, the maximum value of the bilateral setback distance of more than 9 mm was a positive factor of 6.95 (95 percent confidence interval, from 1.06 to 45.42). We concluded that surgical correction in skeletal mal-occlusion may affect temporomandibular joint dysfunction symptoms.

Key words: temporomandibular joint, Orthognathic surgery, Multiple logistic regression analysis.



Introducción
Las anormalidades en la maloclusión esquelética pueden cambiar la relación entre la oclución y la articulación temporomandíbular (ATM) y pueden afectar la morfología y la función de la ATM. Hay una relación probada entre la ATM y las deformidades de la mandíbula. Muchos artículos han discutido la evaluación quirúrgica y postoperatoria de los resultados de la cirugía ortognática, mostrando varios grados de mejoría, deterioro, o ningún cambio en síntomas de la disfunción de ATM (DTM) después de cirugía ortognática 1"10. Sin embargo, la relación todavía no se ha clarificado completamente. Se presume que la influencia de los factores los síntomas de DTM después de la cirugía ortognática se relacionan mutuamente. En el análisis de univariación usado en el reporte anterior, 2 '5 "8 '10 los resultados fueron afectados por varios otros factores. Westermark et al.7 ilustra la correlación entre la edad y los síntomas preoperatorios de DTM. En su informe, sin embargo, confundieron los síntomas de DTM después de la cirugía ortognática con DTM-con desordenes multifuncionales Por lo tanto, es necesario rectificar la influencia de la confusión de las variables. En este estudio, examinamos los cambios en la osteotomía sagital de la rama (OSR) antes y después de los síntomas de DTM. Además, ciertos riesgos fueron ajustados simultáneamente por el análisis logístico de regresión múltiple para obtener los resultados más confiables. El análisis de multivariación es más apropiado que análisis de univariación al analizar un desorden de funcionamientos múltiples tal como DTM. A nuestro conocimiento, este método de análisis no se ha utilizado para el estudio simultáneo de factores referente a síntomas postoperatorios de DTM. Aquí, discutimos los factores predictivos para los síntomas postoperatorios de DTM en pacientes con maloclusión esquelética antes de la cirugía, determinando el cociente ajustado de las probabilidades resultantes del análisis logístico de regresión múltiple.

Materiales y métodos
Casos
El estudio estuvo basado en una serie consecutiva de 37 casos con osteotomia sagital bilateral de la rama (SSRO) aparte de 105 pacientes operados por deformidad mandibular en nuestra clinica de cirugía oral y maxilofacial entre enero de 1998 y octubre de 1999. De estos 37 casos, 21 eran mujeres y 16 hombres con una edad promedio de 24 años (en un rango de 19 a 35 años de edad) se utilizo el método quirúrgico SSRO según lo descrito por Obwegeser11 y Dal Pont12 con un dispositivo posicionador que mantenía la posición pre-operatoria proximal del segmento. Fijación rígida con dos o tres tornillos bicorticales para cada lado de la mandíbula, y fijación postoperatoria máxilo-mandibular por 4 semanas mas tracción elástica fueron utilizadas en estos casos. El elástico fue utilizado para conducir la oclusión en posición intercuspídea. Los tratamientos ortodóncicos Pre y postoperatorios fueron realizados en todos los casos en este estudio.

Evaluación
Todos los casos fuero examinados antes y 1 año después de la cirugía por especialistas de ATM quienes tenían un mínimo de 6 años de experiencia. Los datos correspondientes a Sexo, edad al momento de la cirugía así como dolor de ATM, Sonidos de ATM (clicks, pops, o crepitaciones), dolores de músculo masticatorio, rangos de apertura máxima antes y después de la cirugía, rangos de sobremordida vertical (Over-bite) diferencia y el valor máximo de la distancia de la reposición bilateral, la duración de la tracción elástica maxilo- mandibular postoperatoria y el período hasta la abertura interincisal con un rango a 40 milímetros. La existencia de varios síntomas de desordenes temporo-mandibulares TMD fueron examinados por palpación por presentar dolor de la ATM, sonidos de ATM y dolor en los músculos masticatorios y fue medida la apertura inter icisal de la boca.

La diferencia y el valor máximo de reposición bilateral fueron determinados usando cefalogramas laterales y un modelo oclusal del yeso. El rango de apertura maxima de la boca considerado como irrestricto fue de 40 mm. Los síntomas de ATM eran considerados presentes si un paciente tenía por lo menos un síntoma de ATM (dolor de ATM, Sonidos de ATM, dolor del músculo masticatorio o restricción de la abertura de la boca).

Un test de Chi Cuadrado y un test de Wilcoxon fueron preparados para investigar la influencia de los factores pre-operatorios en la presencia o ausencia postoperatorios de los síntomas de ATM. Además, un modelo logístico stepwise de regresión fue utilizado para determinar simultáneamente las probabilidades relativas de cada uno de las 7 variables independientes: sexo, edad, presencia/ausencia preopratoria de síntomas de ATM, distancia de sobremordida vertical, diferencia y valor máximo de la distancia de reposición y la duración de los elasticos de tracción. Estas variables son utilizadas para predecir la presencia /ausencia de síntomas postoperatorios, siendo de facil control, con una pequeña correlación entre las variables como resultado de la correlación considerable. El punto final era una variable binomial que dependió de la presencia por lo menos de un síntoma de TMD (dolor de ATM, Sonidos de ATM Dolor de músculos masticatorios o restricción de la apertura) 1 año después de la cirugía. Las variables independientes continuas con una relación no lineal al logaritmo de las probabilidades de la variable dependiente fueron separadas en variables binominales usando los valores apropiados determinados, trazando los registros de probabilidades contra los valores de la variable independiente. Después de este procedimiento, la diferencia en la distancia bilateral de reposición fue dividida en dos grupos del igual, o más de 5 milímetros o menos de 5 milímetros, y el valor máximo de reposición bilateral de los distancia era igual, o mayor de 9 milímetros o menos de 9 milímetros. Probabilidades de menos de 0.05 (doble cola) fueron consideradas estadísticamente significativas. Lpos datos fueron analizados usando el software SPSS para Windows, Version 11.5 (SPSS Japan Inc.).

Ya que este estudio era un análisis retrospectivo en selección de datos, el consentimiento informado escrito no fue solicitado a los participantes, sin embargo el estudio fue realizado de acuerdo con las pautas de la declaración de Helsinki, según lo acordado en 1996.


Resultados
La prevalencia y la varianza de los síntomas de ATM antes y después de la cirugía se muestran en la tabla 1. De los 37 casos tratados con SSRO, observamos síntomas preoperatorios de ATM en 11 casos. El dolor de ATM fue observado en 1 caso, sonidos de ATM en 5 casos,dolor de músculo masticatorio en 5 casos y limitación en la apertura en 1 caso. Se observaron síntomas de ATM postoperatorio en 14 casos. Dolor de ATM fue observado en 4 casos, sonidos de ATM en 4 casos, dolor de músculos masticatorios en 7 casos y restricción de la apertura en 3 casos.

Tabla 1
Prevalencia y Varianza de los síntomas de DTM antes y después de la cirugía (n=37)

    n %   n
    No D T M 26 70.3    
          Dolor ATM 1
          Sonidos ATM 5
  Pre-operatorio          
    DTM 11 29.7    
          Dolor de músculos masticatorios 5
          Restricción de apertura de la boca 1
Prevalencia            
    No DTM 23 62.2    
          Dolor ATM 4
          Sonidos ATM 4
  Post-operatorio          
    DTM 14 37.8    
          Dolor de músculos masticatorios 4
          Restricción de apertura de la boca 3
Nuevos síntomas de DTM post-operatorios 9 24.3
Síntomas de DTM pre-operatorios desaparecidos 6 16.2
Varianza
Síntomas de DTM sin cambios 5 13.5
Sin DTM antes de la cirugía 17 45.9
* Note que los pacientes pudieron haber tenido severos síntomas de DTM, pero la suma de las columnas pudiera no reflejar el número de pacientes

La varianza en los síntomas pre y postoperatorios fue clasificada utilizando las descripciones: Nuevo síntoma de ATM postoperatorio aparecido, síntoma de ATM preoperatorio desaparecido, Sin cambios y sin síntomas antes o después de la cirugía. Nuevos síntomas de ATM postoperatorios aparecieron en 9 casos, Síntomas de ATM desaparecieron en 6 casos y no hubo cambios en 5 casos. El periodo promedio entre la apertura interincisal hasta obtener el rango de 40 mm. Fue de 5 meses (rango entre 2 a 15). Después de eso, sin embargo, todos los síntomas de ATM a excepción de los sonidos que aparecieron postoperatorios mejoraron o desaparecieron como resultado de terapia física medicación, o terapia de férula.

El análisis de univariación para investigar la relación de los factores preoperatorios presencia/ausencia de síntomas de ATM, un valor no significativo fue extraido estando asociado a la presencia/ausencia de síntomas de ATM (tabla 2).

La tabla 3 resume la contribución significativa de los factores de los síntomas de ATM revelados por un modelo logístico stepwise de regresión. La edad era un factor positivo para los síntomas postoperatorios de ATM. con un cociente de probabilidades de 1.43 (intervalo de la confianza de 95 por ciento, 1.05 a 1.93). El valor máximo de distancia de reposición bilateral fue mayor de 9 milímetros siendo también un factor positivo con un cociente de probabilidades de 6.95 (intervalo de la confianza de 95 por ciento, 1.06 a 45.42) ningún otro valor fue significativamente asociado con la presencia postoperatoria de síntomas de ATM.


DISCUSIÓN
Algunos estudios han reportado una asociación positiva entre síntomas de ATM y edad en análisis sin variación 3'7'13"17 Sin embargo no han presentado reportes asociados con la predicción progresiva de síntomas de ATM después de SSRO. En este estudio la predicción progresiva fue llevada con análisis de regresión logística múltiples. El análisis reveló dos posibles factores. Si la edad en la cirugía es mayor por 1 año, la probabilidad de síntomas postoperatorios de ATM se incrementa 1.4 veces.

El predictor positivo de la edad en nuestro hallazgo es inconsistente con los resultados de estudios de Panula et al.6 y Westemark et al.7, no reportó ninguna asociación entre la edad y los síntomas. Esta inconsistencia pudo ser debido a las diferencias en los métodos de evaluación utilizados. Panula et al.6 realizaron sus cálculos utilizando los pares emparejados del test de Wilcoxon. Westemark et all.7 compararon a pacientes más jóvenes con los más viejos, usando análisis del chi-cuadrado. En el análisis de univariación usado en sus informes, los resultados fueron afectados por varios factores, y los verdaderos síntomas de ATM fueron confundidos con desordenes multifuncionales de ATM.

Se cree poder resolver este problema usando el análisis de regresión logístico múltiple aplicado en nuestro actual estudio. Solberg et al.18 demostraron que con el aumento de edad pueden haber cambios morfológicos en ATM asociados con maloclusión. Puesto que tales cambios morfológicos se efectúan semejantemente en pacientes con maloclusión esquelética después de la cirugía ortognática, la correlación en nuestro estudio se pudo considerar entre la edad y los síntomas postoperatorios de ATM.

Tabla 2
Relación de los factores preoperatorios con la
Presencia/Ausencia de síntomas de la ATM

    Postoperatorio ausencia de síntomas de ATM Postoperatorio presencia de síntomas de ATM Significancia de la diferencia
(P-value)
Sexo Masculino (n=16) 8 8  
  Femenino (n=21) 15 6 0.43
Edad a la cirugia (años)   23 (1.8) 25(2.5) 0.19
Sintomas preoperatorios de ATM Ausencia (n=26) 17 9  
  Presencia(n=ll) 6 5 0.33
Over-bite distancia (mm)   0 (0.3) 0(0) 0.89
Diferencia de valor en la distancia de corte bilateral (mm)   1 (1.5) 4.25 (3.9) 0.86
Máximo valor en la distancia de corte bilateral (mm)   8 (1.5) 11.5(1.9) 0.06
Duración de la tracción elástica maxilo-mandibular postoperatoria (meses)   4(1.9) 3.5 (1.5) 0.60
La frecuencia de factores categorizados fue comparada usando un test de Chi-cuadrado Los datos de las variables contínuas son valores medios (desviación en cuartiles) y fueron comparados usando un test de Wilcoxon

No observamos ninguna diferencia significativa entre el sexo y la mejoría de los síntomas de ATM después de la cirugía ortognática, la cuál es constante con los resultados de Westemark et de al.7.

Si el valor máximo de reposición bilateral es más de 9 milímetros, la probabilidad de los síntomas del postoperatorio aumenta siete veces.

Sakaki et al.19 reportaron que cuanto mayor es la distancia de reposición del segmento del hueso, mayores son los cambios en el promedio del potencial eléctrico de los músculos temporal y masetero en la posición de descanso de la mandíbula, después del SSRO se incrementa la electromiografía.

En la masticación, el patrón central generador, y la respuesta sensorial de la mucosa oral, músculos masticatorios y ATM así como periodonto, son reportados como coordinadores de los músculos elevador y depresor de la mandíbula y conducen los movimientos rítmicos de mastication20. Por lo tanto, la oclusión estable y la dirección anterior de los incisivos después de la cirugía contribuyeron a la estabilidad postoperatoria del ritmo masticatorio. El grado de la actividad del músculo en masetero y temporal aumentó después de cirugía en la electromiografía o en máximo de fuerza oclusal 21"26

Múltiples factores tales como oclusión y respuesta sensorial pueden causar este aumento. Eckardt et al.27 reportaron que el acordonamiento postoperatorio en patrones de excitación del masetero es indicativo del riesgo de recaída y de la fase prolongada de retención. Esta progresión de la actividad de los músculos de la masticación pudo aumentar la carga en la ATM. Sin embargo, la exactitud de diagnóstico pudo ser mejorada aumentando la varianza del operador o de otros factores.

Tabla 3
Factores de contribución significativa de los síntomas de DTM
presentes post-operatoriamente desde los pasos anteriores
al análisis de regresión logística

Variable Coeficiente parcial de regresión Error Estándar Radio de probabilidades 95 % de intervalo de confidencia Valor - P
Edad a la cirugía 0.35 0.16 1.43 1.05 ~ 1.93 0.02
Máximo valor de la distancia de corte bilateral (mayor de 9 mm.) 1.94 0.96 6.95 1.06 ~ 45.4 0.04
Constante 9.95 4.22      

A excepción de sonidos de ATM, el resto de los síntomas mejoraron o desaparecieron con terapia física o la medicación. Estos resultados sugieren que la hiperactividad del músculo disminuye y el músculo se adapta a la nueva posición con el tratamiento postoperatorio. Los sonidos de ATM, sin embargo, pudieron permanecer debido a el sobrecargo en la ATM durante la fase de la hiperactividad del músculo.

Los cambios en la cirugía ortognática antes y después de los síntomas de DTM se han reportado, pero los resultados han variado. Kerstens et al.2 reportaron que el 66% de los pacientes preoperatoriamente sintomáticos había mejorado; por otra parte 11.5% de pacientes preoperatoriamente asintomáticos desarrollaron síntomas de DTM después de la cirugía, y mostraron diferencias no significativas entre las técnicas quirúrgicas. White et all 3 reportaron que 89.1% de los pacientes sintomáticos habían mejorado la función de ATM después de la cirugía ortognática, sin embargo, 2.7% eran síntomas crecientes sin cambios y 8.1% tenidos; 7.9% de los pacientes asintomáticos antes de cirugía desarrollaron DTM postoperatoriamente. Estos estudios evaluaron varias deformidades usando variadas y combinadas técnicas quirúrgicas. Esta disparidad amplia, posteriormente, pudo ser explicado por diferencias en raza, morfología esquelética, métodos quirúrgicos, y métodos de la evaluación usados. El análisis de multivariación es más apropiado que análisis de univariación para analizar los aspectos multidimensionales de los pacientes.

Numerosos estudios en la literatura evalúan la posición del cóndilo antes y después de la cirugía ortognática.

Hu et al.28 demostraron que 22 cóndilos de pacientes que recibieron SSRO para reposición de la mandíbula aparecían colocados posteriormente en la fosa de la mandíbula, y sugería que el músculo temporal y el músculo masetero unidos al segmento pudieron halarlo superior y posteriormente, resultando en un desplazamiento condilar. El desplazamiento posterior del cóndilo no se observó en nuestros casos porque utilizamos el dispositivo de colocación para mantener el segmento próximal preoperatorio en posición. Por lo tanto, el desplazamiento condilar posterior no es el único factor causante de los síntomas de DTM postoperatorios.

Concluimos que la corrección quirúrgica en maloclusiones esqueléticas puede afectar síntomas de DTM. El consentimiento informado preoperatorio es importante, los riesgos postoperatorios posibles se deben explicar a los pacientes antes de la cirugía. Los factores de predicción de riesgo de DTM en una variedad de procedimientos quirúrgicos ortognáticos requieren análisis de los investigadores.


Referencias bibliográficas

  1. Laskin DM, Ryan WA, Greene CS. Incidence of temporo- mandibular symptoms in patients with major skeletal malocclusions: a survey of oral and maxillofacial surgery training programs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:537-541.

  2. Kerstens HC, Tuinzing DB, van der Kwast WA Temporomandibular joint symptoms in orthognathic surgery. J Craniomaxillofac Surg 1989;17:215-218.

  3. White CS, Dolwick MR Prevalence and variance of temporomandibular dysfunction in orthognathic surgery patients. Int JAdult Orthodon Orthognath Surg 1992;7:7-14.

  4. Link JJ, Nickerson JW Jr. Temporomandibular joint internalderangements in an orthognathic surgery population. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1992;7:161-169.

  5. De Clercq CA, Abeloos JS, Mommaerts MY, et al.Temporomandibular joint symptoms in an orthognathic surgery population. J Craniomaxillofac Surg 1995;23:195-199.

  6. Panula K, Somppi M, Finne K, et al. Effects of orthognathicsurgery on temporomandibular joint dysfunction. A controlled prospective 4-year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg2000;29:183-187.

  7. Westermark A, Shayeghi F, Thor A. Temporomandibular dysfunction in 1,516 patients before and after orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2001 ;16:145-151.

  8. Dervis E, Tuncer E. Long-term evaluations of temporomandibular disorders in patients undergoing orthognathic surgery compared with a control group. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:554-560.

  9. De Clercq CA, Neyt LF, Mommaerts MY, et al. Orthognathicsurgery: patients' subjective findings with focus on the temporomandibular joint. J Craniomaxillofac Surg 1998;26:29-34.

  10. Gaggl A, Schulters G, Santler G, et al. Clinical and magnetic resonance findings in the temporomandibular joints of patients before and after orthognathic surgery. Br J OralMaxillofac Surg 1999;37:41-45.

  11. Trauner R, Obwegeser H.The surgical correction ofmandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty.Oral Surg 1957;10:677-689.

  12. Dal Pont G. Retromolar osteotomie for the correction ofprognathism. J Oral Surg 1961 ;19:42-46.

  13. Aghabeigi B, Hiranaka D, Keith DA, et al. Effect of orthognathicsurgery on the temporomandibular joint in patients with ante
    rior open bite. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg2001 ;16:153-160.

  14. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the masticatory system in Lapps in the north ofFinland. Acta Odontol Scand 1974;32:255-267.

  15. Wanman A, Agerberg G. Two-year longitudinal study of signsof mandibular dysfunction in adolescents. Acta Odontol Scand 1986;44:333-342.

  16. Wanman A, Agerberg G. temporomandibular joints sound inadolescents: a longitudinal study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;69:2-9.

  17. Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. A longitudinal epidemiologic study of signs and symptoms of temporomandibular disorders from 15 to 35 years of age. J Orofac Pain2000;14:310-319.

  18. Solberg WK, Bibb CA, Nordstrom BB.et al. Malocclusionassociated with temporomandibular joint changes in young adults at autopsy. Am J Orthod 1986;89:326-330.

  19. Sakaki T, Kubo Y, Nakamura Y, et al. Functional analysis forpatients with skeletal class; comparative studies of sagittal splitting osteotomy and simultaneous repositioning of themaxilla and mandibule. Jpn J Oral Diag / Oral Med 1991;4:66-75.

  20. Nakamura Y, Katakura N. Generation of masticatory rhythm inthe brainstem. Neurosci Res 1995;23:1-19.

  21. Kobayashi T, Honma K, Shingaki S. et al. Changes in masticatory function after orthognathic treatment in patients with mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg2001 ;39:260-265.

  22. Raustia AM, Oikarinen KS. Changes in electric activity of masseter and temporal muscles after mandibular sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:180-184.

  23. Throckmorton GS, Buschang PH, Ellis E. Improvement ofmaximum occlusal forces after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1080-1086.

  24. Ellis E, Throckmorton GS, Sinn DP. Bite forces before and aftersurgical correction of mandibular prognathism. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:176-181.

  25. Youssef RE, Throckmorton GS, Ellis E 3rd, Sinn DP.Comparison of habitual masticatory cycles and muscle activ
    ity before and after orthognathic surgery. J Oral MaxillofacSurg 1997;55:699-707.

  26. Kim YG, Oh SH. Effect of mandibular setback surgery onocclusal force. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:121-126.

  27. Eckardt L, Harzer W, Schneevoigt R. Comparative study ofexcitation patterns in the masseter muscle before and after orthognathic surgery.
    J Craniomaxillofac Surg 1997;25:344-352.

  28. Hu J, Wang D, Zou S. Effects of mandibular set back on thetemporomandibular joint: a comparison of oblique and saggital split ramus osteotomy. J Oral Maxillofac Surg2000;58:375-380.

  29. Farrar WB. Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to simplify treatment. J Prosthet Dent 28;629:1972.

  30. Katzberg RW, Keith DA, Ten Eick WR, et al. Internalderangements of the temporomandibular joint: an assessment of condylar position in centric occlusion. J Prosthet Dent1983;49:250-254.

  31. Will LA, Joondeph DR, Hohl TH, et al. Condylar position following mandibular advancement: its relationship to relapse. J Oral Maxillofac Surg 1984;42:578-588.