• POUSA, Ma. Susana; GONZÁLEZ, Estela; ABREU, Orlando
  Facultad de Odontología, Universidad Santa María.
  Caracas - Venezuela

INTRODUCCIÓN
La función del odontopediátra debe estar enfocada primordialmente a la prevención, detección e intervención temprana de alteraciones que puedan afectar el adecuado desarrollo del sistema estomatognático en el paciente infantil.

El cuidado por el profesional debe iniciarse a edad temprana desde el desarrollo de la dentición temporal, así como durante la transición de ésta a la dentición permanente, logrando que el establecimiento de la oclusión definitiva se realice de manera óptima de acuerdo a las características individuales de cada paciente. Por ello es de suma importancia realizar un examen clínico exhaustivo e integral, para obtener un diagnostico presuntivo, el cual será corroborado con exámenes complementarios como radiografías y modelos de estudio, para que se realice el tratamiento de manera multidisciplinaria.

Las maloclusiones según la O.M.S. ocupan el 3er lugar como problema de Salud Bucal. La mayoría de las enfermedades bucales y en particular las maloclusiones no son de riesgo de vida pero, por su prevalencia e incidencia, son consideradas problemas de salud pública.¹

Los diferentes estudios internacionales y nacionales reflejan una frecuencia de maloclusiones en un porcentaje de 70 al 80%.¹

Considerando el predominio de las maloclusiones, en este trabajo estudiaremos la presencia de mordidas cruzadas posteriores unilaterales y la relacionaremos con la postura de la cabeza, seleccionando a un grupo de niños cuyas edades oscilan entre los 3 y 6 años, estudiantes de los preescolares: Don Bosco, Fundacomún y Ninfa Molina (ubicados en Caracas- Venezuela), pertenecientes al "Programa de Oclusopatías" de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa Maria.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Existen muchas investigaciones sobre las maloclusiones, pero al revisar la literatura no encontramos suficientes estudios sobre cual es la postura del paciente al tener una mordida cruzada posterior unilateral, de allí parte la inquietud por investigar sobre ello.

El problema planteado en este trabajo es el estudio de "La relación entre la postura de la cabeza y las mordidas cruzadas posteriores unilaterales en los niños estudiantes de los preescolares: Don Bosco, Fundacomún y Ninfa Molina (ubicados en Caracas- Venezuela), cuyas edades oscilan entre los 3 y 6 años".

JUSTIFICACIÓN
Debido a la alta incidencia de maloclusiones, el odontólogo debe estar bien preparado y tener dominio sobre ellas, para reconocerlas y saber tratarlas.

Algunos estudios sugieren que las maloclusiones tienen relación con la postura corporal.¹

La relación con la postura de la cabeza es un factor de relevancia clínica y debe ser considerada en los procedimientos de la terapia oclusal, además de incluir en el estudio clínico del paciente las posiciones espaciales de la cabeza, el cuello, la columna vertebral y la postura corporal, para no solo realizar un tratamiento oclusal si no un tratamiento kinésico orientado a restituir el equilibrio postural de la unidad cabeza y cuello con el fin de evitar recidivas.¹

El entendimiento y compresión de las características del plano oclusal y las posturas corporales permiten que el clínico pueda diferenciar lo normal entre lo anormal, para poder establecer un diagnostico precoz que lleve a prevenir e interceptar las alteraciones de las maloclusiones.

OBJETIVOS GENERALES
Analizar la Relación entre la postura de la cabeza y las mordidas cruzadas posteriores unilaterales en los niños estudiantes de los preescolares: Don Bosco, Fundacomún y Ninfa Molina (ubicados en Caracas-Venezuela), cuyas edades oscilan entre los 3 y 6 años.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Observar el predominio de mordida cruzada unilateral posterior en estos niños.
  
• Relacionar la posición de la cabeza, de frente, en los niños que presenten mordida cruzada unilateral posterior.

MARCO TEÓRICO
"La mordida cruzada es una de las atrofias más fáciles de tratar, cuando es diagnosticada precozmente. Si no son tratadas, serán las que mayores dificultades no podrán traer, por los riesgos de distrofias óseas de las bases que pueden ocurrir y que serán irreversibles"
Pedro Planas.²

Mordida Cruzada Posterior Unilateral (Atrofia de 4to. Grado)
En las mordidas cruzadas posteriores unilaterales vamos a observar:

• La línea media superior no coincide con la línea media inferior, en oclusión funcional.
  
• Si se mide el diámetro transversal del maxilar superior y el de la mandíbula, se observa que la mandíbula cabe dentro del maxilar.
  
• La apertura mínima es producto de rotación, las líneas medias deben coincidir.
  
• La máxima apertura se da por traslación.
  
• La mínima dimensión vertical es menor en el lado cruzado, significando que la masticación se hace por este lado.
  
• Lo que es funcional a los 3-4 años, luego se vuelve estructural

Relación entre postura e interferencia:

• La cabeza se inclina hacia el lado de la interferencia y la mandíbula hacia el lado contrario.

Algunos autores establecieron que los contactos dentarios son distintos cuando un sujeto cierra la boca con una postura alterada de la cabeza, comparando los contactos cuando la posición de la cabeza esta recta.¹

Otros autores realizaron una investigación en donde examinaban la postura natural de adaptación de la cabeza en condiciones fisiológicas extremas como: obstrucción nasal total, privación visual y ambos combinados. Mostrando que la posición dentoalveolar y la postura cráneo cervical tienen relación entre si. Concluyendo que la compensación dentoalveolar para las diferentes relaciones verticales de la mandíbula, pueden ser consecuencia de la postura de la cabeza.¹

En otro estudio estudio se evaluó la postura de pie y su relación con la morfología maxilofacial, observando que el plano oclusal se inclinaba en dirección opuesta a la de la cabeza y los hombros.¹

Una investigación sobre posición de descanso mandibular, influenciada por la postura del cuerpo y el soporte de la cabeza, observo que esta posición de ve alterada por: interferencias oclusales, alteraciones temporomandibulares, stress, obstrucciones nasales y la postura de la cabeza. La postura de la cabeza extendida, reduce la distancia interoclusal y protruye la mandíbula, mientras que la flexión de la cabeza, aumenta el espacio libre.¹

Durante el ciclo masticatorio, período durante el cual la energía de desarrollo de la mandíbula deberá ser recogida por los maxilares, tendremos alterado el patrón funcional muscular, dándonos como resultado un mayor crecimiento de la hemimandíbula del lado no cruzado, que será el lado de balance permanente en los pacientes con mordida cruzada, debido a las interferencias presentes lo cual conlleva a una función masticatoria unilateral con el establecimiento de una función muscular alterada.

Lado de Trabajo: Lado Cruzado
Lado de Balance: Lado No Cruzado

Durante el movimiento de apertura tendremos una mayor acción de los músculos suprahioideos, en especial Milohioideos y Digástrico Anterior, junto con el Músculo Pterigoideo Lateral Inferior, en especial del lado cruzado para permitir que la mandíbula llegue a una posición medial normal (Figura No. 1).

Durante el movimiento de cierre tendremos una acción de los Músculos Pterigoideos Internos y Temporales ayudados por los Músculos Maseteros y Pterigoideos Laterales Superiores durante el inicio de cierre (Figura No. 2), con una acción mayor, durante el final del cierre de los Músculos Masetero y Temporal Posterior del lado cruzado y del Músculo Pterigoideo Lateral Superior e Inferior del lado no cruzado, para sí evitar las interferencias, llevando a una mordida cruzada (Figura 3.)

Como ha sido demostrado por diversos autores quienes concluyen que los músculos masticatorios son esenciales en la masticación y juegan un papel muy importante en el crecimiento craneofacial.^2,3,5,6,7

Teniendo en cuenta estas conclusiones, se hará necesario restablecer lo más pronto posible una función muscular normal, evitando así el crecimiento asimétrico de la mandíbula y llegar a remodelaciones de la cavidad glenoidea, localizándose más posterior y produciendo un efecto de rotación mandibular, ubicando el cóndilo del lado cruzado más posterior, superior y lateral en relación con la base craneal, acompañado de un desplazamiento anterior, inferior y medial del cóndilo del lado no cruzado.⁹

Otro de los problemas que se presentan en estos pacientes es la tendencia a dietas más blandas, lo cual nos llevará a una

menor función masticatoria, como ha sido demostrada por múltiples autores ^3,4, el stress masticatorio es un factor regulador en el crecimiento craneofacial y el desarrollo oclusal; con una dieta blanda y baja actividad masticatoria, el crecimiento mandibular no será el adecuado para un óptimo desarrollo oclusal.

Manejo Temprano De Las Mordidas Cruzadas
De acuerdo a las conclusiones anteriores, el manejo de las Mordidas Cruzadas se debe iniciar en el momento en que se diagnostica y preferiblemente en edades tempranas (dentición decidua), con el fin de tratarlas en un Nivel Inferior Primario de Prevención, el cual constará de:

1. Tallado o Desgaste Selectivo.
   
2. Orientación Masticatoria.
   
3. Cuidados de la Dimensión Vertical.

El tallado o desgaste selectivo, se realizará de acuerdo al tipo de mordida cruzada que se diagnostique:

Tallado en la Mordida Cruzada Posterior
Primero, se deben tallar las interferencias presentes en las cúspides linguales de los molares inferiores del lado cruzado.

Segundo, se tallan las interferencias presentes en las cúspides vestibulares de los molares superiores del lado no cruzado.

Tercero, se tallan las interferencias presentes en las cúspides linguales de los molares inferiores del lado no cruzado.

Cuarto, se tallan las interferencias en los dientes anteriores superiores.

El tallado o desgaste selectivo se realiza únicamente en dentición temporal, nunca se realiza en dentición permanente, siempre tallando sobre cúspides no funcionales para mantener la dimensión vertical.

1. La orientación masticatoria: Se indicará al paciente para que realice la masticación hacia el lado no cruzado. Esta indicación deberá ser reforzada por los padres en las horas de las comidas.
   
   
2. Los cuidados de la dimensión vertical, se realizan a través de la confección de pistas directas planas P.D.P., con el fin de cambiar el lado de la mínima dimensión vertical y así lograr un reposicionamiento de la mandíbula, permitido por una remodelación de la cavidad glenoidea.

En la mordida cruzada posterior tenemos una cavidad glenoidea más alta, con una inclinación más aguda del lado cruzado y una cavidad más plana del lado no cruzado, debido a que el cóndilo del lado de la balance es quien se desplaza más (Figura No. 4), como ha sido graficado por Dutra y Gribel.⁸

Se debe realizar un desgaste o tallado selectivo para eliminar estas interferencias siguiendo la secuencia descrita anteriormente (Figura No. 6).

Se confecciona la pista directa en resina compuesta, quedando como un plano inclinado en la zona posterior del lado cruzado, para así convertir el lado no cruzado en el lado de la mínima dimensión vertical (figura 7).


El cambio de postura logrado a través de la pista directa, permitirá una remodelación de las cavidades glenoideas, llegando a ser más armónicas.

En casos en que el diagnóstico se haga en edades más avanzadas (7-12 años) tendremos que realizar el tratamiento en un Nivel Inferior Secundario de Prevención, en el cual se hace necesario el uso de Aparatología, siendo muy importante realizar un diagnóstico que incluya las Categorías de Potencial de Crecimiento a Nivel Tisular de Petrovic, incluyendo el aspecto vertical, para poder dar un pronóstico aproximado de nuestro tratamiento.

En las mordidas cruzadas posteriores la Aparatología Ortopédica Funcional tipo SN1 o Pistas Planas Compuestas son de gran ayuda para lograr el reposicionamiento mandibular, teniendo en cuenta que no existe un crecimiento asimétrico mandibular ya establecido.

En los casos de mordida cruzada anterior con mordida profunda, la Aparatología Ortopédica Funcional tipo SN3 con equiplan y arco de Eschler es de gran ayuda para conseguir un reposicionamiento mandibular más distal y permitir una función oral más armoniosa, que nos llevara a un crecimiento y desarrollo craneofacial dentro de parámetros normales.


MARCO METODOLÓGICO
Población
Se selecciono a un grupo de niños cuyas edades oscilan entre los 3 y 6 años, estudiantes de los preescolares: Don Bosco, Fundacomún y Ninfa Molina (ubicados en Caracas-Venezuela), pertenecientes al "Programa de Prevención de Oclusopatías" de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa Maria.

Muestra
Tomamos las historias clínicas de los pacientes tratados en el Programa de Prevención de Oclusopatias Octubre- Diciembre de 2003 (comprendidos los pacientes de los 5 grupos de trabajo en los preescolares), estudiantes de los preescolares: Don Bosco, Fundacomún y Ninfa Molina (ubicados en Caracas-Venezuela), por medio de los cuales averiguamos cuantos niños presentaban mordida cruzada posterior unilateral.

Luego colocamos de frente a cada paciente que presentaba mordida cruzada posterior unilateral para observar la posición de la cabeza.


RESULTADOS
Gracias a este estudio pudimos observar:

1. De los pacientes que (comprendidos los pacientes de los 5 grupos de trabajo en los preescolares), solo 5 presentaban mordida cruzada posterior unilateral.
   
   

   

   
   
2. Todos los pacientes con mordida cruza unilateral posterior inclinaban la cabeza hacia el lado contrario de la mordida cruzada.

CONCLUSIONES
Con esta investigación queremos despertar interés entre ortodoncistas y odontopediatras sobre la necesidad de realizar más investigaciones acerca del problema señalado y darle continuidad a la misma, e incentivar a los próximos estudiantes en el campo de la investigación experimental, específicamente en esta área, ya que existe una relación entre los hábitos orales y la presencia de maloclusiones, aunque no son estos un factor indispensable para la aparición de las mismas.

Los hábitos encontrados con más frecuencia fueron: la deglución atípica y la respiración bucal seguidos en tercer lugar por los hábitos de succión digital.

Quien sabe, previene.
Quien sabe menos, trata y cura.
Quien no sabe, corta y saca.


RECOMENDACIONES
Las mordidas cruzadas son maloclusiones muy fáciles de tratar si son diagnosticadas en edades tempranas con el fin de ser manejadas por medio de tratamientos preventivos sencillos y no llegar a tratamientos complejos que pueden incluir tratamientos quirúrgicos. Es muy importante tener un diagnóstico completo que nos permita ver las asimetrías de las bases óseas, resultado del funcionamiento anormal de los músculos masticatorios.

La ortopedia preventiva es la suma total de esfuerzos por promover, mantener, y/o restaurar un crecimiento y desarrollo normal del niño en del sistema estomatognático ya sea en cuanto a la forma como a la función general y en particular.

La mayoría de los procedimientos preventivos requieren algo de decisión individual, por esta razón es necesario el esfuerzo continuo para promover la educación para la salud dental tanto a nivel social como individual.

La madre debe darle al niño estímulos adecuados para lograr un buen desarrollo y una buena función como los son:

Amamantamiento Natural:
Es de fundamental importancia promocionar la lactancia materna (amamantamiento) durante el 1er año de vida resaltando la importancia que tiene para el crecimiento en salud del niño, no solo por las cualidades nutritivas, inmunológicas y afectivas de la leche materna, la cual no puede ser sustituida eficazmente por ningún otro producto natural o de síntesis, sino que también, es importante destacar los estímulos paratípicos que proporciona el amamantamiento para el crecimiento del sistema estomatognático.

Los estímulos del amamantamiento son imprescindibles para el buen desarrollo de las estructuras neuro musculares, de los maxilares y demás elementos que componen las matrices funcionales del sistema estomatognático y estos estímulos NO son posibles de establecer con ningún otro tipo de alimentación que no sea el amamantamiento natural.

Respiración:
Durante el 1er año se debe poner especial atención en la promoción que la respiración sea de tipo nasal, la lactancia materna refuerza los estímulos para la respiración nasal.

Masticación:
En el 1er año de vida con la erupción de los dientes temporales una nueva función: LA MASTICACION, el niño comenzará a aprender a masticar con el cambio paulatino en la dieta. La introducción de la alimentación sólida estará en relación al concepto de maduración del sistema digestivo, proceso que coincide con la erupción del grupo de incisivos temporales.

Con los incisivos temporales y las almohadillas molares comenzarán a realizarse los movimientos de lateralidad.

Las siguientes etapas de la erupción dentaria conducirán al establecimiento de las pautas funcionales de la dentición temporal, vitales para el desarrollo de una oclusión funcional en edades posteriores, no hay función eficaz sin un crecimiento de la dieta.

La madre y la familia deben conocer la importancia en estas edades, de incorporar a la dieta alimentos más duros y secos, que propician un buen funcionamiento del sistema dentario.

El resalte y la sobremordida pueden limitar las excursiones laterales, por lo tanto debemos insistir en evitar los hábitos nocivos, como ser: respiración bucal, succión digital, mordisqueo de objetos, etc.

Deglución:
La dieta cumple un papel importante en la deglución, el estímulo de los alimentos, en cuanto a sabor y consistencia, contribuyen a la maduración de la función de deglución. La maduración neuro muscular del sistema Estomatognático conduce a la deglución adulta.

El odontólogo debe estar capacitado para:

• Implementar medidas que promuevan la normalidad funcional en la dentición temporal, mixta y permanente para un crecimiento, y desarrollo adecuado.
  
• Evaluar la influencia de los factores externos sobre el proceso de desarrollo de la oclusión.
  
• Detectar los factores de riesgo en cada etapa del periodo de crecimiento y maduración y el control de los mismos.