• Cristina Isabel Dias Da Silva
  Odontólogo General Egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa María. Caracas, Venezuela.

Introducción
El proceso de crecimiento y desarrollo armonioso del sistema estomatognático depende de numerosos factores. Uno de los factores que intervienen es el proceso de la masticación, que debe cumplir con ciertos requisitos para impulsar el desarrollo bilateral del complejo nasomaxilar; para que de esta manera se complete su crecimiento de una forma armoniosa.

Para que este proceso de crecimiento y desarrollo se realice de dicha manera es necesario contar con una masticación bilateral y enérgica, para que ambos lados de los maxilares se estimulen con la misma intensidad produciendo un desarrollo simétrico.

Cuando las condiciones de la masticación no son las ideales, es decir, que se presentan viciosas con un lado de preferencia, este proceso no se cumple de una manera simétrica, alterándose la dimensión vertical.

Es por estas razones que surge la terapia de la orientación masticatoria, la cual tiene como objetivo incentivar la masticación del lado contrario al de preferencia, para que así pueda ser compensada dicha discrepancia, reeducar el proceso de la masticación y prevenir y/o interceptar una maloclusión.

Considerando la importancia de la reeducación de dichos patrones y la orientación masticatoria como terapia coadyuvante en estos casos, en el presente estudio se evaluará la concientización de la terapia de orientación masticatoria en un grupo de pacientes en edades infantiles comprendidas entre 3 y 6 anos de la escuela Ninfa Molina de Ortiz ubicada en la ciudad de Caracas, Venezuela, que entre su tratamiento presentan dicha terapia.

Problema
La terapia de orientación masticatoria (O.M) no representa un tratamiento frecuente entre los especialista en maloclusiones, lo que hace pensar que no existe suficiente información en relación a esta técnica que la califique como de elección en casos de masticación viciada. Esta es una de las razones que permitió plantear el siguiente problema:

"Evaluación de la concientización de la orientación masticatoria como hábito de los pacientes del programa de prevención de oclusopatías de la escuela Ninfa Molina de Ortiz ubicada en la ciudad de Caracas, Venezuela."

Justificación
Evaluar a los pacientes sometidos a la terapia de orientación masticatoria es necesario para conocer y determinar si a través de la misma se logra adquirir como hábito para los pacientes nuevos y correctos patrones masticatorios, de manera tal que las indicaciones planteadas se realicen en la vida cotidiana; lo que a su vez permite determinar la manera en que debe ser realizada dicha terapia, así mismo como el tiempo de duración de cada sesión y el seguimiento necesario para alcanzar el objetivo.

Objetivo General
"Determinar el grado de concientización de la orientación masticatoria en los estudiantes con edades comprendidas entre 3 y 6 anos, de la escuela Ninfa Molina de Ortiz (ubicada en Caracas, Venezuela)".

Objetivos Específicos

• Determinar el lado de preferencia masticatoria más frecuente en la muestra.
  
• Determinar la capacidad de los pacientes para lograr la orientación masticatoria con supervisión y en ausencia de la misma.
  
• Determinar la capacidad de la terapia masticatoria, como agente coadyuvante para modificar los ángulos funcionales masticatorios.

Marco Teórico
El Ángulo funcional Masticatorio de Planas (AFMP) es un registro de la trayectoria mandibular durante las excursiones funcionales, que determinan el aumento de la dimensión vertical. Representa la mínima dimensión vertical y se registra en el plano frontal. Dichos ángulos deben ser iguales para ambos lados, lo que permite un proceso de masticación adecuado.¹


En la figura 1 se presentan registros de AFMP; en A, B, C son ángulos iguales de ambos lados lo que demuestra que es una masticación alterna bilateral. En el caso D, E y F se observa ángulos diferentes lo que indica que la masticación es unilateral y se realiza hacia el lado donde el AFMP es más pequeño, lo que se evidencia fácilmente al observar el desgaste presente en los dientes de ese lado que es reflejo de ser el más utilizado por el paciente.

Cuando se registra diferencia entre los AFMP se traduce en un lado de preferencia masticatoria lo que favorece a la instauración de una maloclusión; y es en este momento cuando la orientación masticatoria juega un papel verdaderamente importante. Ver Fig 2 y 3.


Obsérvese que en la figura 2 donde el AFMP derecho es menor, la desoclusión en el lado de balance es menor; y por el contrario en la figura 3 donde el AFMP izquierdo es mayor, hay una mayor desoclusión de los dientes de balance, presentándose de esta manera una discrepancia en la Dimensión Vertical favoreciendo a las maloclusiones.

La orientación masticatoria es una terapia que consiste en indicar e instruir al paciente masticar del lado contrario al de preferencia o de estimular movimientos más amplios en casos de pacientes con masticación bilateral alterna con movimientos limitados. Es un tratamiento que se debe realizar durante seis meses para llegar a una adecuada concientización del mismo, tomando en cuenta que debe ser combinado con otros tratamientos como desgastes selectivos; en otras palabras, es necesario modificar el AFMP a través de desgastes selectivos para que junto a la O.M se produzca el efecto deseado. Al cabo de 6 meses debe ser reevaluado el paciente y en consideración a la evolución la instrucción se mantiene o se modifica.

La orientación masticatoria representa una herramienta para el tratamiento de pacientes que presentan masticación bilateral alterna, con movimientos limitados. Para estos casos la indicación será realizar de 4 a 8 ciclos masticatorios de cada lado, para colaborar en la liberación del movimiento.

Para llevar a cabo una mejor terapia de orientación es requisito indispensable la colaboración de los representantes de los pacientes a través de las siguientes recomendaciones:

1. No alternar sólido y líquido.
   
2. Masticación unilateral o bilateral, dependiendo del caso.
   
3. Aumentar la consistencia de la dieta.

El Hábito, podría ser definido como la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente del mismo acto, el cual a cada repetición se hace menos consciente y si se repite con frecuencia puede ser relegado completamente al inconsciente.²

Es la compulsión a repetir una acción por acostumbramiento a su ejecución.³

El hábito es una acción mecánica siempre idéntica; su aparición nace de una disposición subjetiva hacia la repetición regular de algunos actos, por lo cual puede estar precedido de tensiones emocionales que ceden ante la ejecución del mismo acto. Puede decirse que el hábito es la forma siempre igual de recuperar el equilibrio perdido en circunstancias similares a las que originaron su presencia.

Los Hábitos pueden ser de dos tipos: ²

• Hábitos Útiles
  
• Hábitos Dañinos

Hábitos útiles:
Son aquellos que incluyen las funciones normales adquiridas o aprendidas como posición correcta de la lengua, respiración y deglución adecuada, masticación, fonación etc.

Hábitos dañinos:
Son aquellos que pueden llegar a ser lesivos a la integridad del sistema estomatognático, dientes, estructuras de soporte, lengua, labios, ATM y otros.

Etiológicamente los hábitos pueden ser clasificados en: ²
Instintivos:
Como el hábito de succión, el cual al principio es funcional pero que puede tornarse en perjudicial, por la persistencia en el tiempo.

Placenteros:
Algunos hábitos se tornan placenteros, tal como algunos casos de succión digital.

Defensivos:
En pacientes con rinitis alérgica, asma, etc. La respiración bucal se torna un hábito defensivo.

Hereditarios:
Algunas malformaciones congénitas de tipo hereditario pueden acarrear per se un hábito concomitante a dicha malformación, por ejemplo: Inserciones cortas de frenillos linguales, lengua bífida entre otros.

Adquiridos:
La fonación nasal en los fisurados, aún después de intervenidos quirúrgicamente, primordialmente las conocidas como golpe glótico para los fonemas K, G, J y para las fricativas faríngeas al emitir la S y la Ch.

Imitativos:
La forma de colocar los labios y la lengua entre grupos familiares al hablar, gestos, muecas etc. Son claros ejemplos de actitudes imitativas.

Factores que modifican o intensifican o minimizan la acción del hábito: ²

• Duración:
  Por su duración puede ser sub clasificada en:

1. Infantil (hasta 2 años) en esta etapa forma parte del patrón normal del comportamiento del infante, en reglas generales no tiene efectos dañinos.
   
   
2. Pre-escolar (2 a 5 años), si la succión es ocasional, no tiene efectos nocivos sobre la dentición, si es continuo o intenso puede producir malposiciones en los dientes primarios, si el hábito cesa antes de los 6 años de edad, la deformidad producida es reversible en un alto porcentaje de los casos con relativa facilidad.
   
   
3. Escolar (6 a 12 años), requieren de un análisis más profundo de la etiología del hábito, pueden producir malposiciones dentarias y malformaciones dento-esqueletales.

• Frecuencia:
  Pueden ser Intermitentes (diurnos) o continuos (nocturnos).Hay niños que succionan a cualquier hora del día, y otros que solo en la noche o para dormirse.
  
  
• Intensidad:
  Poco intensa, cuando la inserción del dedo es pasiva, sin mayor actividad muscular, primordialmente los buccinadores. Generalmente no se introduce el dedo completo sino distraídamente la punta del dedo.
  
  Intensa, cuando la contracción de los músculos de la periferia labial y buccinadores es fácilmente apreciable.

Para tratar un hábito el primer paso ha de ser la detección del agente causal del mismo, muchos hábitos son derivados de situaciones comunes que al ser detectadas y adecuadamente tratadas pueden conllevar a la desaparición espontánea del hábito. Hay que aclarar que no es labor del Odontólogo, Odontopediatra u Ortodoncista el tratamiento Psicológico del niño o adolescente, pero que dentro de la concepción de multidisciplinaridad la interconsulta con profesionales de la Psicología, orientación familiar, Fonoaudiólogos, terapistas de lenguaje etc. es de gran utilidad.

Según el Dr. Benjamín Gómez Herrera los hábitos pueden ser clasificados en: ³

• Hábitos Generales:
  Hábitos físicos: aquellos que llegan a producir posiciones determinadas a algunos estímulos inespecíficos condicionando la conducta del individuo. Por ejemplo: posiciones para dormir, para leer, para ver televisión, etc. Generalmente estos hábitos se acompañan de deformaciones somáticas como por ejemplo la sifosis.
  
  Hábitos fisiológicos: son acciones ejecutadas mecánicamente y consisten en la regularidad con que el individuo satisface al organismo ante la presencia de estímulos como el hambre, la sed, la micción, etc.
  
  Hábitos sociales: modos de conducta que suponen cooperación o interrelación con otros individuos de la misma especie, lo que conlleva a la creación de ciertas normas en la interacción social; comportamiento convencionalmente establecido por la comunidad para convertirse en patrones de la cultura.
  
  Hábitos mentales: formas de actuar que se adquieren para ejercicio de la mente, para acumular conocimientos, o para reaccionar sin discernimiento especial ante las ideas o ante las personas.
  
  Hábitos sexuales: conducta especial en razón de la satisfacción sexual.
  
  
  
• Hábitos Orales:
  Hábitos por succión: digital.
  
  Hábitos labiales: succión labial y queilofagia.
  
  Hábitos linguales: succión, mordedura y proyección.
  
  Hábitos por mal posición: sostener el maxilar con la mano, que puede producir anomalías en el maxilar y en los dientes. Es decir mal posición dentaria, deformación y falta de desarrollo de los maxilares, desviación de línea media e inclusive hipo oclusión anterior cuando la mano es apoyada permanentemente a nivel del gonión.
  
  Hábitos de bruxismo y bruxomanía
  
  Hábitos masticatorios: representan uno de los mayores problemas para el odontopediatra, ya que por lo general su presencia se debe a caries dolorosas o a obturaciones defectuosas ejecutadas por otros profesionales.

Su etiología puede ser también la presencia más o menos remotas de enfermedades infecciosas sufridas por el paciente que pudieron alterar la articulación temporo-mandibular o sus ligamentos.

Las alteraciones que se producen por esta clase de hábitos son de tipo facial y de tipo oral propiamente dicho. Las primeras son desviaciones de línea media, deformaciones mandibulares y falta de desarrollo del maxilar por exceso o por defecto de acción muscular.

Las alteraciones de tipo oral están determinadas por la causa de aparición del hábito. Si la causa es caries dolorosas u obturaciones defectuosas, las alteraciones que se producen no son permanentes y desaparecerá el hábito con la eliminación de la causa y el hacer consciente el acto habitual.

La masticación unilateral es un hábito masticatorio que debe ser corregido para evitar problemas dentomaxilares de relevancia en el futuro. Lo más importante a saber es que para eliminar un hábito es necesaria la determinación de su origen ya que de esta manera puede ser desaparecido el hábito, en otras palabras, el habito es la expresión de un algo que sucede en el organismo de un paciente; por lo que si eliminamos el origen del mismo estaremos desapareciendo su expresión.

En el caso particular de la masticación unilateral, es necesario determinar qué está ocasionando la preferencia que hace necesaria la terapia de orientación masticatoria.

Por otro lado, es necesario destacar, que dicha terapia solo será útil siempre y cuando estén dadas las condiciones, como por ejemplo la modificación del AFM. Si hay una diferencia entre ambos ángulos, existiendo uno sumamente grande he aquí la razón de dicha preferencia, al paciente le es imposible masticar adecuadamente por ese lado; por lo que si no es modificado el ángulo le será imposible lograr la orientación indicada.

Una vez que estemos en presencia de las condiciones necesarias, la terapia será exitosa siempre que recordemos que para modificar y/o concientizar un hábito es necesario el seguimiento extremo del paciente.


Marco Metodológico

Población Muestra:
La población muestra fue de 23 pacientes infantiles de ambos sexos con edades comprendidas entre 3 y 6 años que asisten al jardín de infancia Ninfa Molina de Ortiz, quienes presentaban la terapia de orientación masticatoria entre su tratamiento integral.

Metodología Empleada:
Para la actividad experimental de este trabajo se realizó una revisión del análisis funcional masticatorio anexo en la historia de cada paciente, luego se hizo la evaluación directamente en el paciente observando si los pacientes eran capaces de seguir la instrucción de masticación en la consulta bajo nuestra supervisión; y el mismo proceso se repitió pero en la hora de su merienda para detallar si empleaban la orientación de manera espontánea.

Resultados:
Después de organizar los datos obtenidos se pudo evidenciar los siguientes resultados:

• De 23 pacientes, 11 presentan al lado derecho de preferencia masticatoria, 10 pacientes al lado izquierdo y 2 presentan orientación bilateral.
  
  

  Gráfico 1 Fuente Propia

  
  
• En cuanto a la evaluación de la O.M bajos supervisión, se observó que 20 pacientes siguen las instrucciones y 3 no lo logran.
  
  

  Gráfico 2 Fuente Propia

  
  
• En relación a la evaluación de la O.M realizada sin supervisión, se observó que 6 pacientes siguen las instrucciones y 17 no lo logra.
  
  

  Gráfico 3 Fuente Propia

  
  
• De 23 pacientes, 6 balancearon el AFMP y 17 no lo lograron.
  
  

  Gráfico 4 Fuente Propia

Conclusiones
Luego de haber analizado exhaustivamente los resultados se puede concluir que a pesar de que la efectividad en este estudio no fue del 100%, la Orientación Masticatoria representa una terapia coadyuvante en el tratamiento oportuno y precoz de futuras maloclusiones iniciadas con patrones masticatorios inadecuados, porque definitivamente impulsa o conduce a un cambio en el AFMP siempre y cuando las condiciones necesarias estén dadas. Lo que a su vez hace pensar que en los casos donde no fueron positivos los resultados fue producto de un inadecuado manejo de la técnica, entiéndase: instrucción incorrecta y tiempo de aplicación y evaluación inadecuado.

Ahora bien, es importante concientizar que si no contamos con las condiciones ideales para la O.M y si no se hace el seguimiento adecuado de la misma, nunca representará una terapia que brinde resultados efectivos.

La O. M es una terapia que debe ser aplicada continuamente durante 6 meses, en cuyo período se debe contar con el apoyo de padres y representantes de los pacientes para que este nuevo patrón se ejercite en el hogar, lo que sin duda hará que esta actividad se transforme en un hábito de vida para el niño y por tanto se compensará la discrepancia entre ambos AFMP, evitando así la instauración de una maloclusión. Una vez concluido este período de 6 meses debe ser reevaluado el paciente para determinar si amerita continuar este patrón o si es posible efectuar la masticación bilateral alternada.

Recomendaciones

• Realizar un seguimiento extremo a la terapia para concientizarla y transformarse en un hábito para el paciente.
  
  
• Recordar siempre que la terapia es en conjunto con los padres de los pacientes a quienes se les debe recomendar siempre: brindar alimentación sólida y fibrosa para estimular la actividad masticatoria y desarrollo de la musculatura, evitar líquidos simultáneos con sólidos para imposibiltar su reblandecimiento e insistir en la masticación por el lado que se instruyó.